張娜娜 王敏 李芮 王學(xué)哲

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，錦州 121000)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者自身病情復(fù)雜，大多數(shù)患者罹患危重疾病，抵抗力弱，部分伴發(fā)器官衰竭等多種并發(fā)癥，聯(lián)合使用多種廣譜抗菌藥，是院內(nèi)感染的高危因素[1]，了解ICU患者常見(jiàn)病原微生物、耐藥菌分布與耐藥情況,對(duì)院內(nèi)感染的防控和臨床抗菌藥物的合理選擇具有指導(dǎo)意義[2]。錦州市是遼西地區(qū)醫(yī)療中心，主要包括錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(ICU年均患者500余人次)、錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院(ICU年均患者300余人次)和錦州市中心醫(yī)院(ICU年均患者150余人次)。本研究回顧性調(diào)查了本市3所醫(yī)院2015年1月—2017年12月ICU患者醫(yī)院感染情況，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來(lái)源

菌株來(lái)源和入選標(biāo)準(zhǔn)：收集2015年1月—2017年12月本市3所綜合性醫(yī)院1856例ICU感染患者的痰液、血液、尿液(中段尿)、腦脊液、咽拭子等標(biāo)本，并對(duì)標(biāo)本進(jìn)行病原菌檢測(cè)，將菌株進(jìn)行分離保存，分別記錄患者的性別、年齡等一般資料，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合衛(wèi)生部頒發(fā)的《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南 (試行)》[3]。樣本剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)同一患者的重復(fù)菌株；(2)未培養(yǎng)出單個(gè)菌落等一些不合格標(biāo)本；(3)定植菌株，如口咽部生理菌群(甲型溶血型鏈球菌、非致病奈瑟菌及厭氧菌等)。

1.2 方法

對(duì)送檢標(biāo)本嚴(yán)格按照衛(wèi)生部微生物操作規(guī)程進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)與分離，采用MicroScan WalkAway 96及VITEK 2進(jìn)行菌種鑒定及藥敏分析，參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢測(cè)[4]，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922、流感嗜血菌ATCC49247，均購(gòu)自中科院生物制品研究所。

1.3 數(shù)據(jù)分析

利用WHONET 5.6軟件，以ICU感染患者常見(jiàn)分離菌為研究對(duì)象，分別分析標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比、病原菌的分布及構(gòu)成比、主要革蘭陰性菌(鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌)和主要革蘭陽(yáng)性菌(表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬、人型葡萄球菌)對(duì)抗菌藥物的耐藥率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源

1856例ICU患者標(biāo)本種類以痰液標(biāo)本為首，占66.06%(1226/1856)；其次為中段尿及血液，分別占15.35%(285/1856)及13.79%(256/1856)，見(jiàn)表1。

2.2 連續(xù)3年病原菌分布

2015年分離出的真菌占14.97%(87/581)，2016年分離出的真菌占15.51%(119/767)，2017年分離出的真菌占18.90%(96/508)，真菌感染有上升趨勢(shì)，見(jiàn)表2。

2.3 病原菌分布

共分離出病原菌1856株，其中革蘭陰性菌占68.32%(1268/1856)，革蘭陽(yáng)性球菌株占15.41% (286/1856)，真菌占16.27%(302/1856)，見(jiàn)表3。

表1 標(biāo)本來(lái)源分布及構(gòu)成比Tab.1 Constituent rations of the specimens sources

表2 2015—2017年病原菌構(gòu)成比(%)Tab.2 Proportion of pathogenic bacteria composition from 2015 to 2017(%)

2.4 病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢西丁、氨曲南的耐藥率均＞95.00%，見(jiàn)表4；表面葡萄球菌對(duì)氨芐西林、苯唑西林、青霉素G和紅霉素的耐藥率均＞70.00%，見(jiàn)表5。

3 討論

本次調(diào)查結(jié)果顯示：革蘭陰性菌構(gòu)成比(68.32%)高于國(guó)家細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)研究組的數(shù)據(jù)(62.5%)，但是低于中國(guó)重癥監(jiān)護(hù)病房(74.6%)[5]和2016年全國(guó)病原菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的報(bào)道數(shù)據(jù)(70.9%)[6]。革蘭陰性菌是院內(nèi)感染的主要病原菌，本研究結(jié)果與相關(guān)報(bào)道[7]一致。

本研究結(jié)果表明，臨床ICU感染患者分離的病原菌大部分來(lái)自于呼吸道，其主要感染菌為鮑曼不動(dòng)桿菌，且存在較高的耐藥性，此結(jié)果與其他研究報(bào)道相一致[8]。鮑曼不動(dòng)桿菌也是尿路、切口、導(dǎo)管等相關(guān)感染的主要病原菌，幾乎對(duì)所有的β-內(nèi)酰胺酶類耐藥，對(duì)亞胺培南的耐藥率低于全國(guó)水平[9]，可以選擇哌拉西林/三唑巴坦(敏感性為91.44%)或亞胺培南(敏感性為92.07%)進(jìn)行抗菌治療。有研究報(bào)道[10]其發(fā)生發(fā)展是抗菌藥物選擇性壓力、耐藥基因水平傳播和耐藥克隆菌株傳播共同作用的結(jié)果；肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林耐藥率高達(dá)88.35%，但對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南的耐藥率為19.68%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為15.66%，且呈上升趨勢(shì)；人體泌尿系統(tǒng)感染主要是由大腸埃希菌引起，其對(duì)頭孢類抗菌藥物和大多數(shù)青霉素類抗菌藥物耐藥率在85.00%以上，但對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、亞胺培南、美羅培南和阿米卡星等較敏感；銅綠假單胞菌的多重耐藥性日益增加，且有較多的碳青霉烯類耐藥菌株，主要與廣泛使用碳青霉烯類藥物[11]有關(guān)。

表3 病原菌分布及構(gòu)成比Tab.3 Constituent rations of the pathogens

ICU分離的革蘭陽(yáng)性菌以表皮葡萄球菌為首，表皮葡萄球菌對(duì)氨芐西林、青霉素G、苯唑西林、紅霉素等抗菌藥物的耐藥率均高于70.00%，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、奎奴普丁/達(dá)福普汀、利福平耐藥率均低于25.00%。標(biāo)本主要來(lái)源是血液58.21%，其次是傷口分泌物19.40%、中段尿5.97%和其他標(biāo)本16.42%，雖然表皮葡萄球菌是ICU最常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌，但其也是人體皮膚和黏膜正常菌群，采集標(biāo)本時(shí)消毒不徹底極易造成污染，表葡菌可產(chǎn)生黏液樣物質(zhì)吸附在導(dǎo)管表面，在靜脈導(dǎo)管處采集血標(biāo)本同樣可造成污染[12]，所以采集標(biāo)本時(shí)要嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，尤其是血液標(biāo)本，并結(jié)合臨床資料、報(bào)陽(yáng)時(shí)間等因素綜合考慮，排除污染菌。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G、紅霉素、利奈唑胺的耐藥率均高于70.00%，對(duì)其他的抗菌藥物的耐藥率較低，目前還沒(méi)有發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，萬(wàn)古霉素仍可在臨床上較好的治療革蘭陽(yáng)性菌感染。

本研究中，真菌檢出率最低，占16.27%，其中主要為白念珠菌，在連續(xù)3年中真菌感染呈遞增趨勢(shì)。這可能與患者有較多基礎(chǔ)疾病、多項(xiàng)有創(chuàng)操作及抗菌藥的使用有關(guān)[13]。診療中應(yīng)重視ICU患者中真菌感染的控制，及時(shí)合理使用抗真菌藥物。

以上所述，本市3所綜合性醫(yī)院ICU感染患者病原菌以革蘭陰性菌為主，大部分菌株多重耐藥，但由于不同醫(yī)院的用藥情況具有差異，病原菌耐藥特征亦存在不同[14]。臨床醫(yī)師應(yīng)重視并了解本地區(qū)ICU病原菌的分布及耐藥性情況，并對(duì)耐藥率進(jìn)行監(jiān)控，與院感科共同努力，加強(qiáng)管理和督查抗菌藥物使用，對(duì)挽救患者生命具有重要意義。

表4 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率Tab.4 Drug resistance rates of the main Gram-negative bacteria to the commonly used antibiotics

表5 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率Tab.5 Drug resistance rates of the main Gram-positive bacteria to the commonly used antibiotics