朱建權(quán) 魏巍 趙洪偉 宮立群

手術(shù)后疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感反應(yīng)［1］。常規(guī)開胸手術(shù)由于切口長，同時手術(shù)過程中可能損傷肋間神經(jīng)，患者術(shù)后疼痛明顯。由于手術(shù)后需保留胸腔引流管，故術(shù)后多需要全身應(yīng)用止痛藥物以減少術(shù)后疼痛的發(fā)生。胸腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，具有切口小、損傷肌肉有限、不損傷肋骨及肋間神經(jīng)的優(yōu)點，疼痛較開胸手術(shù)減輕［2］，但由于手術(shù)后仍需保留胸腔引流管，術(shù)后疼痛，尤其是術(shù)后早期切口及引流管口周圍疼痛程度仍較為劇烈。同時，疼痛本身造成患者術(shù)后呼吸幅度受限，進而限制呼吸，劇烈的疼痛還會顯著抑制患者咳嗽、咳痰等動作，增加術(shù)后肺不張、肺部感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，因此胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛是臨床工作中迫切需要解決的問題。

胸部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要分為區(qū)域阻滯和全身給藥兩類。若需單用全身靜脈給藥，達到鎮(zhèn)痛效果所應(yīng)用的藥物濃度較大，同時為達到更好的鎮(zhèn)痛效果多采取多藥聯(lián)合的策略，如術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，同時可聯(lián)合靜脈或口服止痛藥物，聯(lián)合使用非甾體鎮(zhèn)痛藥在一定程度上可緩解術(shù)后疼痛，但是通過靜脈或口服使用止痛藥物易引起嚴重的全身性不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等反應(yīng)。在區(qū)域阻滯止痛方法中，肋間神經(jīng)阻滯是局部止痛最常用的方式，可有效減輕切口、胸腔引流管口周圍的疼痛。但對于羅哌卡因在胸腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究不多，而以羅哌卡因所采用肋間神經(jīng)阻滯的方法不一。

本研究結(jié)果提示，羅哌卡因肋間神經(jīng)阻滯對胸腔鏡術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果較好，顯著減少了術(shù)后疼痛的程度，同時在一定程度上減少術(shù)后肺不張及肺部感染的發(fā)生率［3］。但該方法需胸腔鏡下以器械夾持陣痛進行注射，操作方法略顯煩瑣，同時胸腔內(nèi)注射會使部分藥物沿針道流出，不利于保持局部較高藥物濃度。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上進一步改進局部肋間神經(jīng)阻滯的給藥方式，通過胸腔鏡下胸腔外（改良式）肋間神經(jīng)阻滯的方法進行術(shù)后局部鎮(zhèn)痛，研究觀察此方式止痛效果及相關(guān)不良反應(yīng)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究為前瞻性研究，選取天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院2018年8月至2018年11月行全麻下胸腔鏡手術(shù)的肺癌患者60 例，年齡在18～75 歲，符合胸腔鏡手術(shù)指征且不具有下述排除標準?；颊吲懦龢藴剩?）對羅哌卡因及類似物過敏史；2）術(shù)前有明顯疼痛或疼痛性疾病病史；3）既往曾有開胸（胸腔鏡）手術(shù)史；4）精神疾病史、酗酒、長期使用鎮(zhèn)痛藥物史（持續(xù)使用鎮(zhèn)痛藥物3 個月以上）；5）術(shù)前合并肝腎功能不全患者。將患者隨機分為對照組（胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯），試驗組（胸腔外肋間神經(jīng)阻滯），每組各30例。

1.2 方法

兩組患者所采用鹽酸羅哌卡因注射液（濃度為0.75%）均為北京阿斯利康公司生產(chǎn)，使用時對照組以無菌0.9%氯化鈉稀釋至0.25%。在胸腔鏡手術(shù)結(jié)束關(guān)閉胸腔前進行［3］，阻滯穿刺點位于肋椎關(guān)節(jié)外側(cè)2 cm，每肋間注射3 mL。試驗組自第3～10肋間于脊柱旁患側(cè)約3 cm進針，每肋間注射3 mL。試驗組采用20 mL注射器連接5 mL針頭（采用較細針頭以減少組織損傷，及針眼周圍出血），再次消毒穿刺點附近皮膚，進針深度至胸腔鏡下可看到針頭位置時（針頭位于壁層胸膜下，不刺破壁層胸膜）注射藥物（圖1A～C為改良式注射過程，D為胸腔內(nèi)注射過程）。兩組均在胸腔鏡直視下完成操作，注射前回抽避免藥物直接注入血管，同時均對患者手術(shù)切口進行羅哌卡因的注射（圖2）。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，同時如疼痛無法耐受則追加嗎啡10 mg/次，或酌情使用其他劑量，皮下注射。

圖1 肋間神經(jīng)阻滯操作過程

圖2 肋間神經(jīng)阻滯完成后于切口周圍注射羅哌卡因

1.3 觀察指標

患者術(shù)后疼痛的評估由不參與患者治療的胸外科醫(yī)生獨立評價疼痛情況，記錄患者術(shù)后12 h（T1）、24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）共4個時間點的疼痛情況，采用VAS 疼痛評分以及Prince Henry Pain Scale（PHPS）評分。VAS 疼痛評分具體的標準為：0 分，切口無痛；1～2 分，切口偶有輕微疼痛；3～4 分，切口常有輕微疼痛；5～6 分，切口偶有明顯疼痛但可忍受；7～8 分，切口常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10 分，切口劇烈疼痛無法忍受。PHPS評分為：0分：咳嗽時無痛；1 分：咳嗽時有疼痛，但深呼吸時無痛；2 分：深呼吸有疼痛，安靜時無痛；3 分：安靜時即有疼痛，但較輕，可忍受；4分：安靜時有劇痛。同時記錄出院前嗎啡總追加量及患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、肺不張等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組情況

本研究共60 例患者，其中試驗組30 例，對照組30 例。男性患者33 例，女性27 例，年齡36～70 歲。在手術(shù)方式上60 例患者均完成胸腔鏡下手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸病例，試驗組27 例行肺葉切除術(shù)，3 例行楔形切除術(shù)；對照組28 例行肺葉切除術(shù)、1 例行肺段切除術(shù)、1例行楔形切除術(shù)。試驗組與對照組患者在性別與年齡及手術(shù)方式上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 疼痛程度評估

從術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評估上看，兩種方法均有效控制了胸腔鏡手術(shù)后的疼痛，即使在疼痛最為明顯的術(shù)后24 h內(nèi)，疼痛程度也均較輕（表1，2）。試驗組在術(shù)后12 hVAS 評分1.67±1.07，對照組評分1.70±0.97。術(shù)后24 h VAS 評分，試驗組1.57±0.84，對照組1.60±0.71。兩組患者疼痛在所采集時間點的評估上無顯著性差異，試驗組患者疼痛程度數(shù)字上略低于對照組患者。無論是試驗組還是對照組，疼痛程度均較輕，結(jié)合術(shù)后其他鎮(zhèn)痛方式，以VAS評價多數(shù)為偶有輕微的疼痛，同時PHPS評價系統(tǒng)評價多數(shù)為咳嗽或深呼吸時的疼痛，多數(shù)患者靜息時無明顯疼痛。同時兩組患者在術(shù)后嗎啡使用量（P=0.38）及帶管時間（P=0.31）上差異均無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表1 胸腔鏡手術(shù)后患者疼痛情況VAS評估結(jié)果

表2 胸腔鏡手術(shù)后患者疼痛情況PHPS評估結(jié)果

2.3 不良反應(yīng)評估

對照組共發(fā)生5 例注射后胸膜下血腫或沿針眼滲血的情況（圖1），部分患者需壓迫止血；而試驗組經(jīng)胸壁注射的患者僅1例發(fā)生胸膜下血腫，后者相對而言更為安全。試驗組的患者術(shù)后未發(fā)現(xiàn)注射部位疼痛或紅腫及其他感染征象，由于采用細針頭注射，穿刺點無需輔料覆蓋或其他處理。試驗組的注射部位在注射后部分患者偶有少量滲血，無需特殊處理。

表3 胸腔鏡手術(shù)后患者嗎啡用量及術(shù)后帶管時間的比較

3 討論

手術(shù)后疼痛是術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，對患者手術(shù)后康復(fù)和治療效果可能造成不良影響，同時疼痛也可能增加其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。胸部手術(shù)后疼痛的管理無論是開胸手術(shù)還是胸腔鏡手術(shù)都需要給予重視，大部分患者術(shù)后住院期間都會經(jīng)歷中至重度的疼痛［4］，部分患者會發(fā)展為術(shù)后慢性（持續(xù)性）疼痛［5］，給患者帶來生活質(zhì)量的降低。術(shù)后鎮(zhèn)痛可使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，也可局部給予止痛藥物，硬膜外給藥是一種常用的方法，有報道其顯著緩解開胸手術(shù)后疼痛［6-7］，能夠使疼痛減輕至與胸腔鏡手術(shù)程度相當［8］。既往的研究報道了肋間神經(jīng)阻滯在術(shù)后止痛中的療效與安全性［9-10］，在有效改善患者術(shù)后疼痛同時能夠減少止痛藥物的使用。通過本研究進一步證實其對胸腔鏡手術(shù)后止痛效果確切，同時由于是局部使用藥物，止痛藥物的全身反應(yīng)少見［3］。

本研究是原有注射方式的改良，將肋間神經(jīng)阻滯藥物（羅哌卡因）由胸腔外自肋間隙由胸腔鏡直視下注射。從現(xiàn)有研究結(jié)果上看，兩者在術(shù)后鎮(zhèn)痛上都是有效與安全，但改良式肋間神經(jīng)阻滯過程中胸膜下血腫的發(fā)生大大減少。究其原因可能是傳統(tǒng)式注射時針頭位置不易控制，受進針操作角度及進針走向的影響。改良式注射時是注射針頭由胸壁外垂直進入注射部位，直接于肋間神經(jīng)周圍注射羅哌卡因，阻滯肋間神經(jīng)，這在操作上更為簡便易行。改良式注射未穿透壁層胸膜，也更好的保持了壁層胸膜的完整性，一般注射后局部隆起。在保持壁層胸膜完整性的同時，改良式注射可使肋間組織羅哌卡因不易沿針道流出，理論上來說有利于維持神經(jīng)周圍較高的藥物濃度。

改良式注射的針眼很小，術(shù)后未觀察到注射部位的疼痛及感染等不良反應(yīng)。不過，對于部分肥胖及胸壁較厚的患者，由于針頭長度有限，有時術(shù)中胸腔鏡下看到注射器針尖位置較為困難，從而可能影響局部神經(jīng)阻滯效果，對于這部分患者而言，傳統(tǒng)式注射可能是更好的選擇。胸部手術(shù)后胸腔引流管帶來的疼痛也是術(shù)后疼痛的一個主要因素［11］，羅哌卡因主要目的是控制術(shù)后早期的疼痛，而對本研究入組患者均提倡術(shù)后快速康復(fù)，包括盡早拔管，平均帶管時間3天以內(nèi)，減少術(shù)后帶管時間也能夠減少術(shù)后患者疼痛體驗，尤其是中至重度的疼痛多與引流管有關(guān)。術(shù)后合理鎮(zhèn)痛與提倡盡早拔出胸管的結(jié)合極大地減少了術(shù)后中至重度疼痛的發(fā)生，將快速康復(fù)的理念與手術(shù)麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛結(jié)合［12］。

胸部手術(shù)后疼痛一般較其他手術(shù)后疼痛更為明顯［14］，幾種局部鎮(zhèn)痛方式鎮(zhèn)痛效果無明顯差異［13］，也有研究認為靜脈鎮(zhèn)痛泵與硬膜外鎮(zhèn)痛泵效果與不良反應(yīng)相當［14］。目前來看聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛方式以更好地控制手術(shù)后的疼痛是較好的選擇［15-17］。從本研究結(jié)果上看，改良式經(jīng)胸壁注射羅哌卡因較傳統(tǒng)式操作上更簡單，減少了胸膜下血腫及沿針道滲血的發(fā)生，較好地控制了胸腔鏡手術(shù)后患者的疼痛，同時未觀察到明顯局部或全身的不良反應(yīng)，值得推廣。