趙瑩 陶躍平

腹腔妊娠在臨床上是一種罕見而且嚴(yán)重的妊娠疾病，僅占所有異位妊娠的1%左右，患者死亡率高［1］。按Studdiford標(biāo)準(zhǔn)［2］，將腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性腹腔妊娠。超聲診斷是術(shù)前診斷腹腔妊娠的簡單及有效方法，作者回顧性分析9例腹腔妊娠的臨床資料，探討彩色多普勒超聲檢查在腹腔妊娠診斷中的價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年1月至2017年12月本院手術(shù)及病理診斷為腹腔妊娠患者9例，孕婦年齡19～37歲。4例原發(fā)性腹腔妊娠患者妊娠45～52d，5例繼發(fā)性腹腔妊娠患者妊娠8～34周；4例原發(fā)性腹腔妊娠3例剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例無妊娠史及手術(shù)史，5例繼發(fā)性腹腔妊娠均有妊娠史，其中4例有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，1例有異位妊娠保守治療史；9例腹腔妊娠7例有腹痛；原發(fā)性腹腔妊娠術(shù)前血絨毛膜促性腺激素（HCG）在1379～7142IU/L。

1.2 儀器與方法 使用儀器GE公司的Volson730、E8、S6及PHILPS公司的HD11型彩色超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭和經(jīng)陰道探頭，頻率分別為2.5～5.5MHZ和4.0～8.0MHZ，對孕婦子宮、胎兒、雙附件及盆腔、腹腔情況進(jìn)行多切面掃查，超聲診斷結(jié)果與手術(shù)對照。

2 結(jié)果

9例腹腔妊娠術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，超聲診斷與手術(shù)結(jié)果比較 見表1、2。

3 討論

腹腔妊娠（abdominal pregnacy）是指胚胎、胎兒位于輸卵管、卵巢以及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)，極為罕見。發(fā)病率大約1/15000，胎兒存活率僅為1‰［3］。腹腔妊娠的病死率是輸卵管妊娠的7.7倍，是宮內(nèi)妊娠的89.8倍［4］。腹腔妊娠因致孕婦死亡率高，因此早期確診尤為重要。

表1 4例原發(fā)性腹腔妊娠超聲診斷及病理

表2 5例繼發(fā)性腹腔妊娠超聲診斷及病理

腹腔妊娠的臨床表現(xiàn)是多變的，僅通過體格檢查不能進(jìn)行確診，其臨床特征有持續(xù)腹痛、胎動疼痛、體重下降、異常胎位、宮頸位置上移、陰道流血、腹腔內(nèi)捫及包塊等［5］。超聲檢查結(jié)合臨床資料進(jìn)行診斷，只有50%的準(zhǔn)確率，但是超聲檢查方法簡單有效，是臨床首選的檢查方法［6］。本資料中9例腹腔妊娠，均是因本院或外院發(fā)現(xiàn)包塊后，進(jìn)行追蹤，除1例為大網(wǎng)膜妊娠，術(shù)前誤診為附件妊娠，其余均為附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)包塊，而在盆腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)包塊，診斷較明確。而臨床中有部分患者，超聲未發(fā)現(xiàn)異常包塊，未能進(jìn)一步追蹤隨訪。

根據(jù)Studdiford腹腔妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）輸卵管、卵巢均正常，且無近期妊娠的依據(jù)；（2）妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠的可能；（3）無子宮腹膜瘺形成。根據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)，本資料中有4例屬于原發(fā)性腹腔妊娠，停經(jīng)均在50d左右，均用陰道超聲檢查，3例超聲提示混合性塊位置特殊，和手術(shù)中妊娠位置符合，其中1例腹腔鏡手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯妊娠物，需要陰道超聲定位才找到妊娠物，輔助完成手術(shù)；1例提示附件區(qū)混合性塊，術(shù)前診斷為輸卵管妊娠，術(shù)中診斷為大網(wǎng)膜妊娠?；仡櫡治鲫幍莱曉\斷早期腹腔妊娠是非常有價值的，不僅能提示混合性塊的位置，還可以術(shù)中陰道超聲定位。Gerli等提出［7］，經(jīng)陰道超聲診斷腹腔妊娠的標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮腔內(nèi)未見妊娠囊；（2）無明顯輸卵管膨大以及附件腫塊；（3）妊娠囊被腸管包繞或者被腹膜分開；（4）有較大的移動度，類似妊娠囊的壓力波動，尤其是陰道超聲探頭朝向膀胱子宮陷凹處的壓力特別明顯。作者認(rèn)為臨床確診妊娠，停經(jīng)＞45d且HCG＞1000IU/L，子宮內(nèi)及常規(guī)附件區(qū)未發(fā)現(xiàn)妊娠囊，則需要陰道超聲擴(kuò)大掃查范圍，必要時聯(lián)合腹部彩超檢查，注意腹腔有無似妊娠囊的混合性塊，如未發(fā)現(xiàn)混合性塊，則需要結(jié)合臨床，密切復(fù)查。本組4例原發(fā)性腹腔妊娠2例行多次陰道超聲檢查才明確診斷。4例原發(fā)性腹腔妊娠均未破裂，圖像比較典型，聲像圖均表現(xiàn)為環(huán)形偏強(qiáng)回聲，內(nèi)為小無回聲區(qū)。

繼發(fā)性腹腔妊娠常發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，偶可繼發(fā)于卵巢妊娠或子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后［8-9］。本組5例為繼發(fā)性腹腔妊娠，4例繼發(fā)于子宮內(nèi)妊娠而子宮存在缺陷破裂后，為剖宮產(chǎn)瘢痕破裂，1例繼發(fā)輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂，均出現(xiàn)下腹痛急診來本院就診，停經(jīng)時間較長，均做盆腔腹部超聲，5例術(shù)前超聲檢查均明確子宮破裂，3例首次超聲檢查明確診斷，1例首次超聲檢查誤診為胎盤早剝，另1例首次超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔積液但未提示子宮破裂?；仡櫺苑治龀曉\斷腹腔妊娠是比較有價值。作者認(rèn)為妊娠出現(xiàn)腹痛臨床懷疑腹腔妊娠者行超聲檢查，首先查胎兒的心搏，確定是否胎兒存活，再尋找胎兒胎盤與子宮的關(guān)系，探查時應(yīng)明確宮頸，尋其蹤跡，則查找子宮，從而明確胎兒胎盤與子宮的關(guān)系，胎兒在子宮外或部分在子宮外，診斷明確，但發(fā)現(xiàn)胎兒胎盤在子宮宮內(nèi)，則需觀察子宮肌層連續(xù)性，其中1例首次超聲檢查誤診為胎盤早剝，最后掃查孕婦腹腔，本組5例孕婦腹腔均有積液，如果掃查孕婦腹腔大量積液則需謹(jǐn)慎，再掃查子宮肌層連續(xù)性，觀察其是否中斷，以免漏診。本組5例均子宮及輸卵管間質(zhì)部破裂繼發(fā)腹腔妊娠，相對停經(jīng)時間較長，胎兒孕周較大，4例為死胎，1例雙胎超聲檢查時有心博，未發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腹腔妊娠后繼續(xù)種植妊娠的病例。

總之，經(jīng)陰道及腹部彩色多普勒超聲檢查對于腹腔妊娠具有重要的診斷價值，甚至超聲可以在手術(shù)中作妊娠物定位，輔助手術(shù)順利完成。腹腔妊娠超聲根據(jù)其妊娠時間及妊娠位置表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷難度大，可能一次超聲檢查并非能明確診斷，需要密切結(jié)合臨床，必要時復(fù)查超聲檢查及請高年資經(jīng)驗豐富醫(yī)師會診。腹腔妊娠的后果嚴(yán)重，防范腹腔妊娠的漏診、誤診及早期明確診斷意義重大。