周榮真

胞內(nèi)分枝桿菌屬于非結(jié)核分枝桿菌（NTM）中鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌群（MAC），屬于慢生長(zhǎng)分枝桿菌（SGM），廣泛存在于土壤及水中，可侵犯肺臟、淋巴結(jié)、骨骼、關(guān)節(jié)、皮膚和軟組織等組織和器官，并可引起全身播散性疾病，常侵犯肺臟［1］。隨著醫(yī)務(wù)工作者對(duì)相關(guān)疾病認(rèn)識(shí)的提高、菌種鑒定技術(shù)的進(jìn)步及免疫缺陷性疾病和免疫抑制劑使用增多等因素，臨床觀察到與NTM相關(guān)的疾病呈明顯增多趨勢(shì)。本文回顧分析17例胞內(nèi)分枝桿菌肺病的CT臨床特征及影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高其臨床診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年6月至2017年12月本院有完整CT資料，且經(jīng)臨床分析及細(xì)菌學(xué)分離、培養(yǎng)、菌型鑒定而確診為“胞內(nèi)分枝桿菌”肺病患者17例，符合美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的非結(jié)核分枝桿菌肺病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）至少1次肺泡灌洗（BAL）培養(yǎng)陽(yáng)性；或至少2次痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)相同的NTMB；（2）經(jīng)支氣管或其他方式的肺活檢有分枝桿菌組織病理學(xué)征象（肉芽腫性炎癥或AFB）或≥1次痰或支氣管灌洗培養(yǎng)為NTMB陽(yáng)性。本組病例通過(guò)多次痰培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)室NTM基因芯片菌型鑒定為“胞內(nèi)分枝桿菌”。均無(wú)AIDS、因惡性腫瘤接受過(guò)放化療、曾行器官移植或曾長(zhǎng)期激素治療等免疫缺陷或抑制。其中男8例，女9例；年齡25～76歲，中位年齡63歲。所有患者均因咳嗽咳痰入院，病史2個(gè)月～28年，伴有咯血2例，偶有痰中帶血2例，伴有發(fā)熱8例。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）升高4例，血紅蛋白（Hb）降低8例，血沉升高14例，白蛋白降低13例。14例患者有抗結(jié)核治療史。男性患者均有吸煙史8例，女性患者無(wú)吸煙史9例。

1.2 方法 （1）檢查方法：所有受檢者均行胸部CT檢查，均在GE公司16排CT上掃描；掃描參數(shù)：螺距0.984，準(zhǔn)直寬度32×1.25mm，掃描層厚5mm，管電壓120KV，自動(dòng)管電流，F(xiàn)OV 35cm，轉(zhuǎn)速0.6s/r。（2）圖像分析：由2名放射科主治醫(yī)師采用盲法獨(dú)立閱片，在3兆像素醫(yī)療顯示器上分析CT圖像資料，對(duì)于結(jié)果出入較大的病例共同閱片，直至結(jié)果一致。主要評(píng)估CT征象包括：空洞（其中壁厚≤3mm為薄壁空洞，壁厚＞3mm為厚壁空洞）、支氣管擴(kuò)張征、實(shí)變影、直徑＞1.0cm的結(jié)節(jié)或腫塊、樹(shù)芽征、肺大泡、肺氣腫、胸膜改變（胸膜增厚/胸膜凹陷）、鈣化等征象，以及有無(wú)胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大等伴隨征象。根據(jù)病灶所處的位置分為上、中、下肺區(qū)，上肺區(qū)包括雙肺上葉；中肺區(qū)包括右肺中葉及左肺上葉舌段，下肺區(qū)包括雙肺下葉［2］。

2 結(jié)果

2.1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病CT特征 本組以多種病變共存，＞3種主要病變混雜共存者17例，占100%；其中以結(jié)節(jié)或斑片狀影、空洞、支氣管擴(kuò)張混雜共存者最多，共14例（14/17），占82.3%；支氣管擴(kuò)張合并簇狀小結(jié)節(jié)12例（12/17），占70.5%?？斩?4例（14/17），其中厚壁空洞11例，薄壁空洞8例，同時(shí)存在厚壁空洞及薄壁空洞5例，僅存在厚壁空洞6例，僅存在薄壁空洞3例；多肺葉空洞6例，單肺葉空洞8例，所有空洞均位于胸膜下2cm內(nèi)。見(jiàn)表1。

表1 胞內(nèi)分枝桿菌肺病的胸部CT特征

2.2 胞內(nèi)分枝桿菌肺病影像分布特點(diǎn) 胞內(nèi)分枝桿菌肺病兩肺多葉受累共14例，中上肺區(qū)病變分布多于下肺區(qū)，主要CT征象分布情況，見(jiàn)表2。

2.3 胞內(nèi)分枝桿菌肺病影像隨訪情況 17例患者確診“胞內(nèi)分枝桿菌肺病”后，胸部CT隨訪14例，隨訪次數(shù)1～10次。隨訪結(jié)果病灶較前吸收4例，其中1例表現(xiàn)為空洞較前縮小，3例表現(xiàn)為多發(fā)病灶均吸收、好轉(zhuǎn)。4例病灶較前相仿。5例病灶較前進(jìn)展，其中1例表現(xiàn)為空洞增大，1例表現(xiàn)為斑片實(shí)變影增多，3例表現(xiàn)為多發(fā)病灶較前進(jìn)展。1例表現(xiàn)為空洞縮小，結(jié)節(jié)增多。

表2 胞內(nèi)分枝桿菌肺病的胸部CT特征分布情況［n（%）］

3 討論

近年來(lái)，隨著實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)技術(shù)與方法的改進(jìn)、對(duì)NTM病認(rèn)識(shí)的提高、人口老齡化、免疫抑制人群增多，以及環(huán)境暴露增加等因素，NTM 發(fā)病率不斷增加。在對(duì)浙江省12個(gè)區(qū)（縣）分枝桿菌菌種流行情況研究發(fā)現(xiàn)2803份菌株中，NTM有205株，占7.3%，胞內(nèi)分枝桿菌101株，占NTM菌種49.3%［3］。本院NTM菌種以“胞內(nèi)分枝桿菌”最多見(jiàn)（74.9%）。研究認(rèn)為合并肺部基礎(chǔ)疾病（如COPD、塵肺、肺癌、既往結(jié)核病史）、囊性纖維化跨膜電導(dǎo)調(diào)節(jié)蛋白或α-1-抗胰蛋白酶基因發(fā)生突變、飲酒、吸煙、老年、干細(xì)胞或器官移植等屬于NTM 肺病的易感因素［1，4］。本組病例中14例有肺結(jié)核治療史，占82.3%；2例COPD病史；＞50歲患者15例（88.2%）。

胞內(nèi)分枝桿菌主要通過(guò)呼吸道、胃腸道和皮膚等途徑侵入人體，其致病過(guò)程與肺結(jié)核相似，但其毒力較弱，較少干酪壞死；肺部為肉芽腫性病變，有類上皮細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集成結(jié)節(jié)狀病灶，肉芽腫可累及細(xì)支氣管和大氣道而致氣道狹窄，破壞氣道肌層，導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張。而壞死物經(jīng)支氣管播散，可使位于細(xì)支氣管腔內(nèi)的散在肉芽腫或壞死物形成小葉中心性結(jié)節(jié)［5］。胞內(nèi)分枝桿菌肺病空洞是由支氣管壁及周圍炎癥形成結(jié)節(jié)，管壁潰瘍壞死其壞死物經(jīng)支氣管排出后形成［6］。因此胞內(nèi)分枝桿菌肺病影像學(xué)上主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、空洞等征象。

Lynch DA［7］等報(bào)道一組MAC肺病患者，CT主要征象表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影（89.1%）、肺實(shí)變（80.0%）、支氣管擴(kuò)張（75.5%）和空洞（65.5%），常表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、肺實(shí)變、支氣管擴(kuò)張、空洞多征象并存；本組胞內(nèi)分枝桿菌肺病影像特點(diǎn)表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張（94.1%）、空洞（82.3%）、實(shí)變（82.3%）和結(jié)節(jié)（70.5%）。本資料中，支氣管擴(kuò)張征象的幾率高，達(dá)94.1%。多為柱狀擴(kuò)張，管壁增厚，擴(kuò)張支氣管遠(yuǎn)端常見(jiàn)樹(shù)芽征或沿支氣管走行的索狀高密度影（即填充支氣管征），這與文獻(xiàn)報(bào)道相符［8］。但支氣管擴(kuò)張與NTM肺病孰因孰果，至今尚未闡明。徐金富等［9］研究3857例支擴(kuò)患者的NTM分離率為11.2%，診斷為NTM肺病者占5.0%。NTM 肺病患者可導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張，Moore［10］對(duì)NTM培養(yǎng)陽(yáng)性患者進(jìn)行縱向追蹤發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的推移，支氣管擴(kuò)張的部位增多，原來(lái)擴(kuò)張的支氣管較前明顯；本組隨訪＞1年的病例中有2例表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張較前明顯。

Tanaka等［11］的一項(xiàng)為期4年、涉及26例CT提示為MAC的前瞻性研究中證實(shí)，CT表現(xiàn)為肺周圍部簇狀小結(jié)節(jié)和支氣管擴(kuò)張，13例（50%）支氣管灌洗液培養(yǎng)為MAC培養(yǎng)陽(yáng)性，13例中8例活檢證實(shí)為上皮樣肉芽腫。Swensen［12］等研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張伴肺小結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn)在預(yù)測(cè)MAC培養(yǎng)陽(yáng)性的敏感性80%，特異性87%，準(zhǔn)確性86%。本組病例中支氣管擴(kuò)張合并簇狀小結(jié)節(jié)12例（12/17），占70.5%。作者認(rèn)為胸部CT表現(xiàn)為支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié)（樹(shù)芽征）是MAC感染的一種重要影像類型。

空洞是胞內(nèi)分枝桿菌肺病重要CT征象，本資料中空洞好發(fā)于肺上區(qū)，常多發(fā)，常位于以胸膜下，薄、厚壁空洞同時(shí)見(jiàn)于同一病例，這與國(guó)內(nèi)外的研究報(bào)道相仿［5，13］，研究報(bào)道認(rèn)為薄壁空洞多于厚壁空洞。但本組病例中厚壁空洞多于薄壁空洞，這可能統(tǒng)計(jì)時(shí)疾病處于不同時(shí)期有關(guān)，本組病例隨訪過(guò)程中有4例病例由厚壁空洞轉(zhuǎn)變?yōu)楸”诳斩?，其?例空洞較前增大，3例空洞較前縮小。部分學(xué)者［14］認(rèn)為單純的胸膜下空洞、厚壁或薄壁空洞的出現(xiàn)均不能提示NTM肺病，而空洞周圍肺組織未見(jiàn)明確播散衛(wèi)星灶，且可見(jiàn)散在擴(kuò)張的支氣管，加上胸膜下空洞，則高度提示為NTM感染。這與本資料結(jié)果相一致，本資料中空洞、結(jié)節(jié)或斑片狀影、支氣管擴(kuò)張混雜共存者共14例（14/17），占82.3%。

根據(jù)患者胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)早期予以推測(cè)判斷，尤其是胸部CT影像學(xué)特點(diǎn)為支氣管擴(kuò)張伴多發(fā)小結(jié)節(jié)、胸膜下空洞、多發(fā)斑片實(shí)變影等多種征象混雜，且抗結(jié)核治療療效不佳的患者，應(yīng)抓緊行分枝桿菌菌種鑒定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胞內(nèi)分枝桿菌，并做好治療工作，提高對(duì)胞內(nèi)分枝桿菌肺病的診療水平。