羅學權(quán)

摘要 目的：分析嵌頓疝形成原因，診斷方法及目前常用的處置手段。方法：收治嵌頓疝患者25例，對臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果：25例患者中，急診手術(shù)解除嵌頓并進一步治療7例，手法復位成功18例，擇期行經(jīng)腹膜前法（TAPA）疝修補術(shù)10例。結(jié)論：嵌頓疝多發(fā)于老人、幼兒，其正確的處置時機、處置方法非常重要。

關(guān)鍵詞 嵌頓疝;診斷;治療

Diagnosis and treatment of incarcerated hernia in 25 casesLuo Xuequan

Abstract Objective： To analyze the causes of incarcerated hernia， diagnostic methods and commonly used treatment methods.Methods：25 cases of patients with inearcerated hernia were selected，we made a retrospective analysis of clinical daca.Results：Among 25 patients，emergency surgery was performed to remove the incarceration and further treatment in 7 cases，18 cases ofsuccessful manual reduction. and 10 cases of elective TAPA.Conclusion：lncarcerated hernia commonly happens in the elderlyand children，the correct disposal of timing， disposal method is very important.

Key words

Incarcerated hernia;Diagnosis; Treatment

嵌頓疝的診斷：①發(fā)病原因：腹股溝嵌頓疝的發(fā)病率為0.3%～2.9%[1]，以老人、幼兒多發(fā)，疝型主要是斜疝和股疝，股疝多發(fā)于女性。這與老年人腹壁肌肉相對薄弱，膠原代謝減慢，以及合并多種內(nèi)、外科慢性疾病（心血管疾病、慢阻肺、泌尿系統(tǒng)疾病等），從而導致腹壓增大有關(guān);而女性又由于妊娠引起腹壓增大，加之解剖學原因——其骨盆寬大，聯(lián)合肌腱、腔隙韌帶薄弱，股管上口松弛，故股疝易發(fā)，且因股管幾乎垂直，疝塊于卵圓窩處向前轉(zhuǎn)折時形成銳角，股管本身較小，故股疝又極易嵌頓，嵌頓后又易絞窄。幼兒大多因長期哭鬧致腹壓增大而發(fā)病。此類易發(fā)人群幾乎有一共同點：其結(jié)締組織較常人強度減低，彈性回縮作用減弱，此類人群同時易發(fā)靜脈曲張、痔瘡等疾病。②診斷方法：據(jù)患者入院時的腹痛、腹股溝區(qū)疼痛癥狀以及檢查腹部壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進，腹股溝區(qū)疼痛性包塊等體征，加之腹透、腹部平片等輔助檢查，不難診斷。

資料與方法

2015年1月-2017年12月收治嵌頓疝患者25例，患者大多是老年人，因處基層經(jīng)濟狀況較差，家人重視程度不夠，大多患者病情較重。急診予手法復位18例，均成功復位，其中擇期行經(jīng)腹膜前法（TAPA）疝修補術(shù)10例，由家人白行帶回8例，未進一步治療;患者急診行于術(shù)治療7例。

治療：①10例手法復位成功患者，擇期在全麻下行TAPA。②急診于術(shù)患者7例中，行壞死小腸部分切除術(shù)并行I期腸吻合術(shù)l例，術(shù)中充分沖洗切口，腹腔內(nèi)腸吻合處放置引流，并置入補片行開放式無張力疝修補術(shù)，切口處亦放置引流，術(shù)后加強抗感染治療。術(shù)后第3天切口處引流管引流液<1OmL，遂予拔除;腸吻合口處引流管術(shù)后第2天漸行外移退管，以防壓迫腸管及引流管口而致引流不暢，術(shù)后第5天患者進軟食后且引流液持續(xù)3d均<10mL后予拔除，術(shù)后l周拆線。乙狀結(jié)腸壞死l例，予近端造口，遠端縫合關(guān)閉曠置，3個月后行造口還納，恢復腸道的連續(xù)性，該患者因切口污染明顯，予縫合縮小疝環(huán)，未行疝修補術(shù)。③其余5例患者均予擴大疝環(huán)，松解箍閉，確認無疝內(nèi)容物壞死及腹腔內(nèi)無壞死的腸絆后，回納疝內(nèi)容物，行開放式無張力疝修補術(shù)。

結(jié)果

所有手術(shù)患者均獲滿意效果，術(shù)后恢復良好，無補片、切口感染等并發(fā)癥，回訪無疝復發(fā)。

討論

嵌頓疝多發(fā)于老人、幼兒，根本原因是腹壁薄弱，加之腹壓突然增大而導致，因此為避免或減少嵌頓疝發(fā)牛率，及時治療內(nèi)、外科慢性疾病非常重要。另外，要防止排便或勞動時腹壓突然增大，疝內(nèi)容物突然增多，不能回納，進而導致嵌頓、絞窄。

對嵌頓時間4～6h內(nèi)，患者癥狀及腹腔、腹股溝區(qū)體征不嚴重者，若判斷疝內(nèi)容物無血運障礙，無發(fā)展成絞窄可能，可予鎮(zhèn)靜止痛、松弛腹肌，試行手法復位。當然，據(jù)筆者經(jīng)驗，有部分患者病史較長，有于法復位成功史，血象檢查升高不明顯，雖然嵌頓時間較長，仍可試行于法復位，復位時醫(yī)牛一定要有耐心，密切觀察患者病情變化，復位于法和技巧非常重要，有時手法復位操作時間可長達半小時以上。如果患者癥狀、體征均較嚴重，有劇烈的腹痛及腹股溝區(qū)疼痛，則盡量不要盲目自信于法復位，以防腸管破裂，污染腹股溝區(qū)，加重患者病情，失去疝修補機會。如果緊急手術(shù)治療，術(shù)前要做好充分準備，手術(shù)關(guān)鍵在于正確判斷腸管的活力，切忌把活力可移的腸管送回腹腔，以免貽誤病情。如壞死內(nèi)容物為小腸，則行壞死腸段切除并I期腸吻合;如壞死內(nèi)容物為結(jié)腸（大多為乙狀結(jié)腸），則行近端造口，遠端縫合關(guān)閉曠置，3個月后再行Ⅱ期腸吻合，恢復腸管連續(xù)性。

嵌頓疝的補片放置及腹腔鏡下疝修補的優(yōu)勢：（l）既往認為由于嵌頓疝的血運障礙，菌群易位，手術(shù)區(qū)域污染，禁忌補片修補，近年來隨著認識的深入，抗感染措施的加強，認為只要腹股溝區(qū)水腫不嚴重，處置壞死腸管行腸吻合時，做好局部無菌保護，術(shù)中充分沖洗切口，術(shù)后加強抗感染，充分引流，可以進行補片修補。（2）近年來二級醫(yī)院逐漸開展了腹腔鏡下疝修補術(shù)（LIHR），這其中包括TAPA、完全經(jīng)腹膜外法（TEA）、經(jīng)腹腔內(nèi)法（IPOM）、單純疝環(huán)縫合術(shù);TAPA和TEA是LIHR的兩種金標準式，TAPA的應(yīng)用又多于TEA，與開放式無張力疝修補術(shù)相比，LIHR具有術(shù)后疼痛輕、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點。如是嵌頓疝，TAPA等則可更好地觀察已經(jīng)回納入腹腔的腸管及逆行性嵌頓腸管的活力，不會漏診而發(fā)牛嚴重的術(shù)后并發(fā)癥。（3）腹腔鏡治療嵌頓疝有一定的特殊性：①補片的修復區(qū)域內(nèi)沒有切口，炎癥不會滲入到皮下組織引起切口感染。②補片的放置部位深，緊貼腹膜，只要術(shù)后沒有其他感染因素，所有的炎癥均會被腹膜吸收[2-3]。此兩點可致術(shù)后發(fā)生補片感染率大為降低。

參考文獻

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[3] 張建新，張智勇，葉家欣，等腹股溝疝D(zhuǎn)esarda法修補術(shù)80例[J]中華普通外科雜志，2013，28（1）：57-58