晉興震

關(guān)鍵詞 氣管插管;氣管狹窄;ICU

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和呼吸機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，有創(chuàng)機(jī)械通氣在重癥患者救治中的地位舉足輕重。而進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的前提是開通氣道，包括氣管插管和氣管切開。當(dāng)然在全國大部分ICU病房氣管插管的數(shù)量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過氣管切開的數(shù)量，因此，氣管捕管術(shù)是一名合格的ICU醫(yī)師所必須掌握的操作技能之一[l]。南于ICU患者有其自身特點，一般都是急、危、重癥患者，氣管插管前難以實施氣道評估，所以緊急插管較擇期于術(shù)氣管插管并發(fā)癥的發(fā)生率高，并發(fā)癥表現(xiàn)為多種多樣。現(xiàn)將氣管插管后出現(xiàn)氣管狹窄l例病例報告如下。

病歷資料

患者，男，12歲，既往體健，因意識不清2h，2018年3月15日8：27收住本院ICU。查體：T 36.5℃，P 142次/min，R 28次/min，BP 90/51 mmHg，深昏迷，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，被動體位，查體不合作，全身皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱大小形態(tài)無異常，鞏膜無黃染，球結(jié)膜水腫，雙側(cè)瞳孔等大等同，直徑約2.Omm，對光反射遲鈍，耳鼻無異常，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，聞及痰鳴音，心率142次/min，心律規(guī)整，無雜音。腹軟，肝脾肋下未及，腹水征陰性。四肢肌力查不清，雙巴氏征陽性。血氣分析示pH7.21. PC02 47mmHg， P02 32mmHg， Lac：6.9mmol/L，S02c 47%，F(xiàn)i02 41%，碳氧血紅蛋白示：02Hb 51.8%，COHb40.0%，HHh -7.l%（3月15日）。入院診斷：①急性一氧化碳中毒;②急性I型呼吸衰竭;③酸堿平衡紊亂。為糾正呼吸衰竭，上級醫(yī)師建議行氣管插管、機(jī)械通氣。治療期間患者曾出現(xiàn)持續(xù)抽搐，并煩躁不安。3月23日行SBT通過，拔出氣管插管，拔管后面罩吸氧，血氧飽和度95%以上。3月24日3：59，患者出現(xiàn)憋喘，煩躁不安，心率170次/min，氧飽和度88%左右，給予平喘、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，癥狀不能緩解，再次給予氣管插管。3月29日再次拔管，拔管后患者牛命體征穩(wěn)定，繼續(xù)高壓氧艙治療。4月2日轉(zhuǎn)普通病房，4月14日1：20患者出現(xiàn)憋喘加重，呈吸氣性呼吸網(wǎng)難。4月16日行喉部CT示：頸7-胸l椎體水平氣管狹窄，狹窄段長約2.5cm，最狹窄處內(nèi)徑4mm，本院耳鼻喉科無法處理，將患者安全轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。討論

探討本例氣管狹窄發(fā)生的原因及應(yīng)對措施：①氣管導(dǎo)管型號是否合適.型號過大會使氣管黏膜受壓，造成黏膜局部缺血壞死，增加拔管后氣管瘢痕形成的風(fēng)險，從而導(dǎo)致氣管狹窄。氣管導(dǎo)管型號通常以導(dǎo)管內(nèi)徑（D）標(biāo)號，型號2.5 -9.0，一般經(jīng)口插管成年男性可選用8.0號導(dǎo)管，成年女性可選用7.0號導(dǎo)管，小兒插管可參考公式D=A（年齡/4+4，緊急插管時選用比正常內(nèi)徑小0.5～1.O mm的導(dǎo)管有利于插管成功。本例12歲男性患者，按公式可選7.O號導(dǎo)管，但因緊急插管，故選用6.5號導(dǎo)管，型號是合適的。②患者曾出現(xiàn)持續(xù)抽搐，氣管亦會出現(xiàn)痙攣，使氣管黏膜受壓;患者煩躁不安，會使導(dǎo)管上下移動，與氣管黏膜發(fā)牛摩擦，造成黏膜損傷，特別是導(dǎo)管尖端對氣管后壁的損傷，因為后壁是肌層，更容易導(dǎo)致氣管狹窄。遇到類似的患者可給予患者品質(zhì)化的鎮(zhèn)靜，減少患者的躁動，使患者更安全。③留置氣管導(dǎo)管時間過長，眾所周知，留置導(dǎo)管時間越長，并發(fā)癥的發(fā)生率越高。所以要每日評估，爭取盡早撤機(jī)拔管，以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及氣管導(dǎo)管相關(guān)性風(fēng)險。④反復(fù)氣管插管也會造成氣管黏膜損傷，造成氣管狹窄。因此對拔管時機(jī)的掌握十分重要，應(yīng)避免多次插管，開放氣道可以選擇氣管切開。⑤氣囊壓力過高可致氣管黏膜損傷，目前我科還是憑觸黨感知氣囊壓力（具體方法：用于感知氣囊硬度，如額頭壓力過大、如鼻尖壓力適中、如口唇壓力過?。?。有研究表明，憑觸覺感知氣囊壓力是非常不準(zhǔn)確的，壓力過大會損傷氣管黏膜，壓力過小會造成漏氣[2]，本例氣管狹窄發(fā)牛的位置正是氣囊所在的位置，當(dāng)然氣管狹窄可能是多因素所致，但囊內(nèi)壓是否過高亦不能完全排除。所以囊內(nèi)壓監(jiān)測至關(guān)重要，使囊內(nèi)壓維持在合適水平，一般氣囊內(nèi)壓力不超過氣管壁毛細(xì)血管內(nèi)壓力（25～35 mmHg）。因此開展囊內(nèi)壓監(jiān)測勢在必行。

參考文獻(xiàn)

[l] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京：人民-J生出版社，2010.

[2]杜斌，雷紅，孫紅，等.通過觸覺不能準(zhǔn)確判斷氣管捕管套囊內(nèi)壓力[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27（10）：65-67.