林曉

（威海市婦幼保健院，山東 威海 264200）

1 病例案情

女性，69歲，2017年7月19日10:30入院。入院診斷為：腦梗死、原發(fā)性高血壓2級，冠心病，既往高血壓冠心病病史五年。入院護(hù)理評估：患者入院時處于深度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反射消失，呼吸27次/分，心率88次/分，肌張力增高骶尾部皮膚發(fā)紅，營養(yǎng)狀況一般。入院后納入危重病人進(jìn)行護(hù)理，鎖骨下深靜脈穿刺置管，遵醫(yī)囑治療，住院2年8個月，共進(jìn)行置管5次。

2 深靜脈置管護(hù)理

2.1 留置管周圍的護(hù)理

（1）切口處的消毒處理措施：在置管切口的周圍每周消毒3-7次，再用碘伏棉球壓在切口及縫線針孔處，以加強(qiáng)消毒效果。

①切口及周圍消毒處理完畢后，用紗布進(jìn)行覆蓋固定。處理方法；以置管切口為中心，將三塊紗布疊加覆蓋在切口位置上。為保持切口處的無菌狀態(tài)效果并且能擴(kuò)大無菌面積，可采取將三層紗布中的中層紗布與其他兩層交錯1 cm左右疊加，用來增大無菌覆蓋面積增強(qiáng)無菌護(hù)理效果。②因?yàn)榛颊咛幱谀X梗死植物人狀態(tài)，護(hù)理人員及家屬要定期定時給患者翻身，為了防止在翻身過程中誤將導(dǎo)管脫離，在將導(dǎo)管固定時應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)，a.用膠布在導(dǎo)管根部呈交叉狀固定在紗布上，且導(dǎo)管成大于直角的弧度上彎固定在導(dǎo)管末端；b.為防止導(dǎo)管彎折，應(yīng)該在肝素帽處也需用膠布加強(qiáng)固定；c.導(dǎo)管夾在夾閉時，其開口應(yīng)該朝向患者內(nèi)側(cè)，不僅能防止因病人翻身時導(dǎo)致導(dǎo)管夾脫落，而且能防止因誤碰誤壓等造成意外[1]。

（2）常規(guī)輸液時護(hù)理的注意事項(xiàng)，首先要備齊必需輸液的物品，做好輸液管排氣。首先要連接好輸液管道，然后將輸液調(diào)速器全部打開，再打開導(dǎo)管夾，用力擠壓莫非氏管使液體快速沖入導(dǎo)管內(nèi)，觀察莫非氏管中液體是否成線形流下，來判斷導(dǎo)管內(nèi)液體流動是否通暢。在給患者輸液的過程中，有陪有專人對患者的輸液情況進(jìn)行看護(hù)觀察，做到既能及時有效的更換液體，又能防止諸如發(fā)生氣塞等液體流動不通暢等意外情況，以便及時采取必要的護(hù)理措施，保證患者常規(guī)輸液的順利進(jìn)行[2]。

（3）采用肝素鹽水進(jìn)行封管時的注意事項(xiàng)，封管時準(zhǔn)備好肝素帽、肝素鹽水、注射器等器材，按先后順序關(guān)閉導(dǎo)管夾和輸液器，嚴(yán)格按照封管的操作規(guī)程用肝素鹽水來進(jìn)行封管。臨床實(shí)踐表明，肝素鹽水的濃度高低是發(fā)生堵管的關(guān)鍵因素，而在護(hù)理中有效防止發(fā)生堵管現(xiàn)象又是能夠長期安全置管的重要課題，因此采用肝素鹽水進(jìn)行封管時，不僅要嚴(yán)格遵循封管的操作規(guī)程，合理的肝素鹽水濃度的確定和使用也非常重要[3]。

2.2 當(dāng)導(dǎo)管處發(fā)生炎癥時的護(hù)理注意事項(xiàng)

（1）首先要高度重視防止導(dǎo)管切口處發(fā)生炎癥的重要性，樹立預(yù)防大于治療的思想意識，采取行之有效的護(hù)理方案，防、治結(jié)合。首先預(yù)防導(dǎo)管切口處發(fā)生炎癥很重要，要嚴(yán)格遵循無菌的護(hù)理操作。在推藥時不抽回血，使用一次性護(hù)理用物。肝素帽每天都要采取酒精浸泡，肝素鹽水的使用期限不能超過24小時。改善患者全身營養(yǎng)狀況，預(yù)防病人身體的其他部位發(fā)生感染，如發(fā)生一般性炎癥產(chǎn)生紅腫熱痛等病狀時，要適當(dāng)增加其消毒次數(shù)，提高改善消毒效果?？傊?，做好預(yù)防和防治結(jié)合是導(dǎo)管處護(hù)理的關(guān)鍵[4]。

（2）在實(shí)際護(hù)理過程中，本例患者出現(xiàn)炎癥加重現(xiàn)象，經(jīng)醫(yī)療小組評估，決定更換原來發(fā)生炎癥的置管位置，重新進(jìn)行置管，采用局部換藥全身抗感染治療方案，經(jīng)護(hù)理觀察新治療方案效果良好。

2.3 導(dǎo)管發(fā)生不完全或完全堵塞時的護(hù)理注意事項(xiàng)

在輸液開始時，如果發(fā)現(xiàn)液體不能成線流下或者滴速緩慢，擠捏輸液管時有阻力感或者液體不滴，這些現(xiàn)象都說明導(dǎo)管發(fā)生完全或不完全堵塞。

（1）排查造成堵管的因素；①如因血液回流形成血栓而發(fā)生導(dǎo)管堵塞，②或?qū)Ч苷蹚澾^大而造成導(dǎo)管完全封閉；③或肝素鹽水濃度不夠形成血栓而造成堵管；④或因液體壓力不足而滴速緩慢；⑤或沒有插入排氣針等情況?？傊鶕?jù)造成堵管是具體原因來采取必要的處理措施[5]。

（2）解決堵管的處理措施，查找原因、對因處理。如果因形成血栓而堵管，則用規(guī)格10 mL的注射器抽取10 mL含10萬U尿激酶，將注射器與導(dǎo)管末端相連接，然后分4次推入導(dǎo)管內(nèi)。先打開導(dǎo)管夾，推入大約2-3 mL的劑量，然后關(guān)閉導(dǎo)管夾，在間隔15-20分鐘后，再用生理鹽水快速沖管，仔細(xì)觀察液體的滴注情況，判斷堵塞是否消除。間隔的時間要精確把握，因?yàn)槟蚣っ杆氐陌胨テ谑?0-20分鐘，所以采取間隔15-20分鐘后用生理鹽水快速沖管為宜。如果已經(jīng)解除找出堵管的原因，如肝素濃度過低等對因處理，如果不能解除，那么就應(yīng)該采取更換置管位置來重新置入。

3 置管護(hù)理評價(jià)

該患者住院時間達(dá)兩年八個月之久，住院時間較長，且住院期間經(jīng)歷了5次置管，曾出現(xiàn)導(dǎo)管處感染一次，發(fā)生堵管5次，每次留置的時間不等，封管時采用肝素鹽水用量也不同。最近一次置管已經(jīng)有一年多，采用250 U/mL肝素鹽水封管，一直尚未發(fā)生堵管現(xiàn)象。醫(yī)療小組的醫(yī)生推薦用1 mL劑量的250 U/mL肝素鹽水封管，但臨床實(shí)踐對比證明，采用3-4 mL的劑量封管，其封管效果更好。

表1 患者在住院期間深靜脈置管的情況

4 討論

（1）肝素封管濃度因素。本例250U/mL肝素封管濃度的應(yīng)用具有個體性，針對此病人分析有以下原因容易形成血栓而發(fā)生堵管：①留置管屬異物可能會啟動機(jī)體內(nèi)外源性血凝機(jī)制，產(chǎn)生血凝傾向；②長期臥床，造成病人的血流緩慢；③患者有多年的高血壓、冠心病史，動脈硬化或粥樣硬化導(dǎo)致血液流變學(xué)改變；④血粘稠度高，使血液處于高凝狀態(tài)。所以針對此患者肝素封管濃度不斷增高效果頗佳，且沒發(fā)生諸如出血等不良反應(yīng)[6-7]。

（2）深靜脈長期置管護(hù)理是一項(xiàng)重要的護(hù)理技能，需要護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，正確認(rèn)識常規(guī)化和個例化的濾芯與區(qū)別，針對不同患者的具體情況來進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理，最大限度地減輕患者的痛苦。此外，因?yàn)槟X梗死植物人的特殊性，以及鎖骨下深靜脈置管護(hù)理的重要性，取得病人與家屬的合作也是非常重要的[8]。