謝振謀 曾維英 黃進梅 劉應(yīng)輝 歐江麗 劉紅芳

(1.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院檢驗科，廣州 510091;2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院皮膚科，廣州 510091)

頭癬是兒童常見的皮膚癬菌感染，成人少見。紫色毛癬菌是一種親人性皮膚癬菌，主要引起學(xué)齡前和學(xué)齡兒童頭皮和頭發(fā)感染。我院門診發(fā)現(xiàn)1例由紫色毛癬菌引起的成人黑點癬，病程遷延10余年，臨床罕見，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 病歷資料

患者女，36歲，因頭皮黑點10余年于2017年11月18日到我院門診就診。患者10余年前頭皮出現(xiàn)黑點，逐漸增多，伴脫發(fā)，無痛、癢等不適，黑點可用指甲刮除。曾于多家外院就診，外用酮康唑洗劑洗發(fā)效果不佳。體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：頭皮多個毛囊分布黑點，黑點可刮除，無紅斑、丘疹、膿皰等(見圖1a)。

1.2 實驗室檢查

血常規(guī)、肝腎功能未見異常。

皮膚鏡檢查：皮膚鏡下可見黑點征，較多螺旋狀發(fā)及少許逗號樣發(fā)(見圖2a)。

直接熒光鏡檢：拔取黑點狀斷發(fā)及刮取周邊皮屑置于載玻片上，滴加真菌熒光染色液一滴(南京漢瑞生物科技有限公司，批號：16071501)，即可在熒光顯微鏡下鏡檢，鏡下可見頭屑大量孢子聚集和發(fā)外散在孢子，未見發(fā)內(nèi)鏈狀孢子(見圖3a、3b)。

真菌培養(yǎng)：拔取患者頭皮黑點及刮取周邊皮屑接種與SDA斜面培養(yǎng)基，置25℃，7 d可見白色濕潤小菌落，21 d后轉(zhuǎn)變?yōu)闊o絨毛紫色菌落。轉(zhuǎn)種添加了維生素B1的SDA平皿，置25℃,28 d可見菌落生長緩慢，直徑1.2 cm，呈不規(guī)則皺褶、中間深紫色，邊緣淡紅色(見圖4a)。添加了維生素B1的SDA玻片小培養(yǎng)，28 d后鏡下可見菌絲短粗、分隔、多分支和厚壁孢子(見圖4b)。

分子生物學(xué)鑒定：提取培養(yǎng)菌落DNA，使用ITS4/TTS5引物擴增nrDNA ITS片段后測序，所得序列與GenBank中紫色毛癬菌序列同源性99%。

1.3 診斷

紫色毛癬菌所致黑點癬。

1.4 治療與隨訪

伊曲康唑0.2 g口服，1次/d，酮康唑洗劑洗頭，特比萘芬噴劑外用。2周后復(fù)查，患者頭部黑點消失，有短毛發(fā)長出(見圖1b)，真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性，皮膚鏡下未見黑點征、螺旋發(fā)及逗號樣發(fā)，可見少許新生頭發(fā)見圖(見圖2b)。4周后患者臨床癥狀消失，再次真菌鏡檢及培養(yǎng)陰性，停用伊曲康唑，患者目前仍在隨訪。

2 討 論

黑點癬主要由紫色毛癬菌和斷發(fā)毛癬菌感染引起。黑點癬的臨床癥狀主要為鱗屑、斑片及黑點狀斷發(fā)[1]。在已報道的數(shù)例成人黑點癬案例中，相關(guān)癥狀的描述有鱗屑增多、炎癥性斑塊、結(jié)痂、毛囊紅腫、瘙癢等[2-4]。但是這些體征并不典型，較易被誤診誤治。此外，頭癬患者的臨床表現(xiàn)也有很大不同，輕至無炎癥的感染及少許的鱗屑，重至大量脫發(fā)、膿腫及竇道。本例患者的一個特殊之處在于感染癥狀的輕微，除了黑點狀斷發(fā)外，頭皮并無紅斑、丘疹、膿皰等癥狀，亦無自覺不適。因為癥狀輕微不典型，一直被誤診為脂溢性皮炎，用酮康唑洗劑效果不佳，導(dǎo)致病情遷延10余年，時間之長實屬罕見。

紫色毛癬菌感染頭發(fā)的過程，Okuda[5]和冉玉平[6]通過光鏡和透射電鏡做過深入研究。紫色毛癬菌是發(fā)內(nèi)感染，通過顯微鏡可以看到發(fā)內(nèi)關(guān)節(jié)狀孢子或鏈狀孢子。然而本例患者，多次拔取黑點狀斷發(fā)進行鏡檢，均未發(fā)現(xiàn)典型的發(fā)內(nèi)孢子，只見頭屑中大量孢子和散在發(fā)外孢子。這種現(xiàn)象是否與這株菌的致病毒力有關(guān)有待進一步研究?；颊吒腥?0余年，癥狀輕微，可能與反復(fù)使用酮康唑洗劑，起到一定抑菌作用有關(guān)。

圖1a.治療前：頭皮多個毛囊分布黑點；b.治療兩周后：頭皮黑點消失圖2a.治療前皮膚鏡下表現(xiàn)為黑點征、逗號發(fā)和螺旋發(fā)；b.治療兩周后皮膚鏡下黑點征、逗號發(fā)和螺旋發(fā)消失圖3a.直接熒光顯微鏡鏡檢頭皮屑大量孢子聚集(x400)；b.直接熒光染色顯微鏡鏡檢斷發(fā)外散在孢子(x400)圖4a.SDA培養(yǎng)25℃ 28 d可見菌落呈不規(guī)則皺褶、中間深紫色，邊緣淡紅色；b.玻片小培養(yǎng)鏡下可見短粗、分隔菌絲和厚壁孢子 (乳酸酚棉蘭染色，x400)

Fig.1a. Before treatment, multiple black-dots in the hair follicles；b. After two weeks treatment,the black-dots disappeared in the hair folliclesFig.2a. Before treatment,dermatoscope showed signs of black-dot, comma hair and corkscrew hair；b. After two weeks treatment,dermatoscope showed the signs of black-dot, comma hair and corkscrew hair which had disappearedFig.3a. Direct fungal fluorescence microscopic examination showed a large amount of spores in the scalp (x400)；b. Direct fungal fluorescence microscopic examination showed some spores around the broken hair (x400)Fig.4a. Colony culture showed irregular folds with dark purple in the middle and light pink in the edge；b. Slide culture showed Short-thick septa hyphae and hick-walled spores (Lactate gossypol stain,x400)

皮膚鏡技術(shù)是一種在體觀測皮膚表面表皮細微結(jié)構(gòu)的非創(chuàng)傷性技術(shù)。頭癬在皮膚鏡下可表現(xiàn)為斷發(fā)、膿皰、Z型發(fā)，逗號發(fā)，螺旋發(fā)，黑點征等[7-8]。而Z型發(fā)，逗號發(fā)和螺旋發(fā)為頭癬的特征性皮膚鏡下征象[9-11]。本例患者皮膚鏡下為黑點征，較多螺旋狀發(fā)及少許逗號樣發(fā)，初步判斷為黑點癬，并進一步經(jīng)真菌學(xué)檢查確診?；颊哂盟巸芍芎髲?fù)診，皮膚鏡下可見螺旋發(fā)、逗號發(fā)及黑點征均已消失，療效顯著，通過皮膚鏡還可以對頭癬的療效進行觀察評價。