王向熙 余進 李若瑜 萬喆 張曉梅 王愛平

(北京大學第一醫(yī)院皮膚科，北京市皮膚病分子診斷重點實驗室，北京 100034)

隱球菌病是一種多發(fā)生于免疫抑制宿主，也可發(fā)生于免疫正常宿主的深部真菌病，由新生隱球菌(Cryptococcusneoformans)和格特隱球菌(Cryptococcusgattii)感染引起?，F(xiàn)報道1例非霍奇金淋巴瘤伴播散性隱球菌感染。

1 臨床資料

患者男，16歲，因“非霍奇金淋巴瘤5個月，發(fā)熱1周”于2013年12月19日收入我科。5個月前患者頸部皮膚出現(xiàn)腫物，外院對皮膚腫物進行手術切除，術后組織病理診斷為T淋巴細胞淋巴瘤。于2013年7月23日入住腫瘤醫(yī)院，確診為非霍奇金淋巴瘤，先后給予BFM-90方案的VDLP方案及CAT方案化療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制、發(fā)熱，體溫最高達38.5℃以上，予升白及頭孢曲松鈉治療后緩解。查PET/CT評效為CR，行BMF-90鞏固期大劑量MTX方案化療，CHOP方案動員及BFM-90誘導方案II化療VDLP方案。1周前患者在行腰穿及鞘注化療后出現(xiàn)高熱，體溫最高40℃，后反復出現(xiàn)高熱，伴有頭痛，抗生素治療未見好轉。血常規(guī)及胸部CT未見明顯異常，血培養(yǎng)結果可見真菌生長，加用卡泊芬凈治療，菌種鑒定為新生隱球菌，改為氟康唑治療。為進一步診治，患者以“非霍奇金淋巴瘤，隱球菌感染”轉入我科。發(fā)病以來，患者出現(xiàn)頭痛、精神萎靡，入院當天出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，飲食差、睡眠不佳，排尿未見異常，不伴咳嗽、咳痰、胸痛。否認其他系統(tǒng)疾病史。久居南京市，無養(yǎng)鴿史，否認接觸禽類史。體格檢查：體溫39.5℃，呼吸22次/min，脈搏120次/min，血壓120 /80 mmHg。神志恍惚，精神差，可觸及頸部淋巴結腫大，左側頦下可見暗紅色術后傷口。全身皮膚未見明顯異常。心率120次/min，心、肺、腹未見明顯異常，神經系統(tǒng)檢查未見頸項強直及病理體征。實驗室檢查：血白細胞3.34×109/L↓，中性粒細胞77.2%↑，淋巴細胞15.6%↓，血紅蛋白 85g/L↓; 血小板 59×109/L↓，快速C反應蛋白170 mg/L↑，血沉150 mm/h↑，谷氨酸轉肽酶 82IU/L↑，鈣 2.05 mmol/L，感篩4項未見異常，余血生化及尿便常規(guī)檢查項目未見異常。G試驗陰性，血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗陽性(++++)，血清隱球菌膠體金試驗(+)。腦脊液檢查顯示：蛋白0.7g/L↑(0.15～0.45)，糖1.96 mmol/L↓(2.5～4.5)，氯116.1 mmol/L(111～128)，腦脊液隱球菌膠體金試驗(+)。腦脊液墨汁染色鏡檢可見少量隱球菌孢子(見圖1)，但腦脊液真菌培養(yǎng)陰性。頭顱核磁平掃未見明顯異常；胸部增強CT可見左肺下葉后基底段結節(jié)，感染可能性大(見圖2)；腹部增強CT可見腹腔及后腹膜多發(fā)淋巴結。對來自外院的血培養(yǎng)所分離菌株劃線接種于不含放線菌酮的沙氏培養(yǎng)基(SDA)上，3 d后可見白色酵母樣菌落生長(見圖3)，熒光染色后于光學顯微鏡下觀察可見多個圓形酵母樣細胞，外周由莢膜包裹，部分菌體可見出芽(見圖4)。提取分離菌株的DNA，分別以ITS-4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)，ITS-5(5’-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3’)及NL1(5′-GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG-3′)，NL4(5′-GGTCCGTGTTTCAAGACGG-3′)作為引物進行測序，序列在Genbank及CBS數(shù)據(jù)庫中通過Blast進行同源序列比，結果與新生隱球菌新生變種(Cryptococcusneoformansvar.neoformans，KY102879.1，CBS:11255)的同源性均為100%。藥敏試驗顯示氟康唑MIC為2μg /mL，5-氟胞嘧啶為≤4 μg /mL，伊曲康唑為0.25 μg /mL，伏立康唑為0.125 μg /mL，兩性霉素B 為1 μg /mL。

診斷：播散性隱球菌感染，非霍奇金淋巴瘤。

治療：明確診斷后，給予患者兩性霉素B治療，首日1 mg靜滴，次日2.5 mg，后每日加量2.5至5 mg，至第8天增至25 mg并維持。后加口服氟胞嘧啶2 g/d治療。2周后復查血清乳膠凝集試驗陽性(+++)，將氟胞嘧啶加量為3 g/d。4周后患者體溫正常，頭痛緩解，精神狀態(tài)好轉，復查腦脊液的蛋白及糖恢復正常，氯 130.6 mmol/L↑(111～128)；腦脊液真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性，腦脊液隱球菌膠體金試驗(+)。之后患者血鉀頻繁降低，補鉀治療效果不佳，遂停用兩性霉素B(累計用量723.5 mg)及氟胞嘧啶，給予氟康唑400 mg/d靜滴，6周后復查血清乳膠凝集試驗陽性(++)，患者癥狀消退，準許患者出院，出院后繼續(xù)氟康唑450 mg/d口服治療，療程12個月?；颊咴诔鲈?個月后復查血清乳膠凝集試驗(++)；出院18個月后再復查血清乳膠凝集試驗(+)。電話隨訪，近30個月患者未再復查血化驗，隱球菌病無復發(fā)。且自發(fā)生隱球菌病之后，亦未對淋巴瘤進行治療，病情穩(wěn)定。

3 討 論

新生隱球菌感染可發(fā)生于免疫正常的宿主[1]，而格特隱球菌好發(fā)于免疫抑制宿主[2]，比如艾滋病、移植術后、血液腫瘤及其他T細胞免疫異常的患者，另外有調查顯示慢性肝病患者的隱球菌病易感性較正常人高[1]。新生隱球菌又分為新生隱球菌新生變種(Cryptococcusneoformansvar.neoformans)及新生隱球菌格魯比變種(Cryptococcusneoformansvar.grubii)，其中格魯比變種是全世界中樞神經系統(tǒng)感染最為常見的，也是我國免疫抑制以及免疫正常患者感染最多的菌種，而新生變種是比較少見的。隱球菌在自然界中廣泛存在，新生隱球菌在鴿糞中大量存在，而格特隱球菌多數(shù)存在于樹木及腐木中[3]。隱球菌的主要致病因子是莢膜多糖，可由肺吸入，定植于肺或隨血液到達各器官，因其有親神經性，中樞神經系統(tǒng)感染最為常見，引起隱球菌性腦膜炎及隱球菌性腦膜腦炎。也可出現(xiàn)肺部、皮膚、骨、眼、前列腺等部位的感染[3]。播散性隱球菌病起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期不易發(fā)現(xiàn)，容易造成誤診[4]。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰，出現(xiàn)顱內壓增高的體征，并可侵犯多個器官，表現(xiàn)為多器官系統(tǒng)的癥狀。懷疑隱球菌感染后，可進一步進行影像學檢查，腦脊液墨汁染色鏡檢，血清或體液的隱球菌莢膜多糖抗原檢查，真菌培養(yǎng)以及分子診斷。目前對于隱球菌感染主要采取抗真菌藥物的治療[4]。根據(jù)我國2010年的專家共識，非艾滋病患者非移植患者的播散性隱球菌病以及隱球菌感染神經系統(tǒng)的治療方案推薦兩性霉素B 0.5～1 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合氟胞嘧啶 100 mg·kg-1·d-1)至少8周，鞏固治療使用氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/ d 治療12 周[5]。我國臺灣地區(qū)2016年的治療指南推薦至少2周的誘導治療以及為期至少8周的維持治療，由兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合進行誘導治療，氟康唑進行維持治療[1]。

圖1腦脊液墨汁染色鏡檢可見少量隱球菌孢子圖2胸部CT可見左肺下葉后基底段結節(jié)圖3SDA培養(yǎng)基上室溫培養(yǎng)可見白色酵母樣菌落圖4熒光染料染色鏡檢可見孢子和芽生孢子

Fig.1A small number of cryptococcal spores were observed in the India-ink stain microscopic examination of CSF.Fig.2Chest CT indicated a pulmonary nodule in the posterior basal segment of the left lung.Fig.3White yeast-like colonies on the SDA medium.Fig.4Spores and blastospores were detected by fluorescent staining.

本例患者有非霍奇金淋巴瘤，在化療期間出現(xiàn)高熱，雖有頭痛癥狀，但未出現(xiàn)神經系統(tǒng)的病理征。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌生長；腦脊液常規(guī)檢查異常，墨汁染色可見少量隱球菌孢子；血液和腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢查均陽性。肺部有可疑感染灶，最終確診為播散性隱球菌病。給予患者兩性霉素B及氟胞嘧啶強化治療4周，患者癥狀明顯緩解，但出現(xiàn)了嚴重的低鉀血癥，采用氟康唑鞏固及維持治療1年，患者獲得痊愈。隨訪4年隱球菌病無復發(fā)，淋巴瘤亦處于完全緩解狀態(tài)。該患者有非霍奇金淋巴瘤，并行化療，后出現(xiàn)高熱且抗生素治療無效，盡管患者頭痛等癥狀比較輕，但當時醫(yī)生及時考慮到真菌感染的可能性，予患者進行血真菌培養(yǎng)，使病情在很短時間內獲得正確診斷，又予患者合理的抗真菌藥物治療，使患者獲得痊愈。隱球菌病患者在經過積極的抗真菌治療后，直到18個月后復查血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗仍為陽性，可能因為死亡的隱球菌仍持續(xù)釋放莢膜多糖抗原，而血液或腦脊液中清除此類抗原緩慢的緣故[7]。常杏芝等[8]針對患兒的研究發(fā)現(xiàn)，在有效抗真菌治療后，腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)陰性的情況下，腦脊液內乳膠凝集試驗可以持續(xù)陽性(滴度1∶2) 達2 年之久，甚至4年。對乳膠凝集試驗持續(xù)陽性且滴度≤1∶8的患兒，在抗真菌治療1～1.5年后停用了抗真菌藥物，臨床隨訪并未見疾病復發(fā)征象。因此，隱球菌病預后差，死亡率很高，早期發(fā)現(xiàn)早期治療尤為重要，這需要多學科的臨床醫(yī)生提高警惕，互相協(xié)作，從而提高患者的治愈率。