李貝華 單文俊

解放軍69250部隊(duì)醫(yī)院，新疆烏魯木齊市 830000

左室室壁瘤(LVA)是急性心肌梗死(AMI)后常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在抗栓時(shí)代前，急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者附壁血栓發(fā)生率據(jù)報(bào)道為27%～57%[1]，再灌注和抗凝治療的開(kāi)展，降低了血栓的發(fā)生率。研究證明華法林抗凝可消除心房纖顫和室壁瘤患者附壁血栓，降低心腦血管事件[2]，但需密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(International Normalized Ratio，INR)。而利伐沙班是新型抗凝口服藥物，在房顫、骨科手術(shù)等應(yīng)用中表現(xiàn)出良好的抗凝效果,且出血率低[3-4]。利用利伐沙班治療左室室壁瘤附壁血栓國(guó)內(nèi)外少見(jiàn)報(bào)道，本研究觀察應(yīng)用利伐沙班治療左室室壁瘤附壁血栓的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年3月—2018年6月收治確診為急性心肌梗死合并室壁瘤附壁血栓患者69例隨機(jī)分成治療組36例和對(duì)照組33例，69例患者中57例曾行PCI治療，平均植入支架(1.2±0.6)枚。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡<70歲；(2)經(jīng)胸超聲明確室壁瘤合并附壁血栓形成；(3)血壓<140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)；(4)肝腎功能正常，凝血機(jī)制無(wú)異常；(5)入院前6 個(gè)月內(nèi)無(wú)消化道潰瘍或腦出血等大出血病史。排除既往有心肌梗死病史及心房顫動(dòng)患者。兩組患者在性別、年齡、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，EF)、室壁瘤位置、大小等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

1.2 方法 兩組均給予心肌梗死常規(guī)治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻斷劑、ACEI/ARB、硝酸酯等。治療組口服利伐沙班(進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140132；德國(guó)拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))10mg/d抗凝，對(duì)照組口服華法林(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123；上海信誼藥廠有限公司生產(chǎn))抗凝治療，起始劑量為2.5mg/d，開(kāi)始服藥2～3d后每日監(jiān)測(cè)INR，直到INR達(dá)到治療目標(biāo)并維持至少2d后改為1周檢測(cè)2次INR ，控制INR在2.0 ～ 3.0，出院后每2周監(jiān)測(cè)1次。兩組患者治療觀察共3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效指標(biāo)：① 3個(gè)月內(nèi)兩組患者附壁血栓消除例數(shù)(率)； ②兩組患者死亡、腦栓塞、重要臟器及周圍動(dòng)脈栓塞的復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生例數(shù)(率)。(2)出血指標(biāo)：觀察腦出血及大出血發(fā)生率。大出血定義遵循出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(BARC) 2011出血標(biāo)準(zhǔn)[5]，血紅蛋白下降>2g/dl，需要住院輸血治療的出血。其他出血為小出血，包括不用住院治療自行終止的黏膜、皮膚出血，需要住院治療但血紅蛋白下降<2g/dl出血。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 3個(gè)月隨訪期內(nèi)，治療組患者血栓消失率高于對(duì)照組，而猝死、栓塞事件發(fā)生率、出血率均低于對(duì)照組，但上述指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果比較[n(%)]

2.2 兩組用藥安全性對(duì)比 治療組36例患者在用藥期間有4例出現(xiàn)出血。其中2例為牙齦出血，2例為采血部位瘀斑，上述出血均為少量出血，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，出血率為11.1%；對(duì)照組33例患者中6例出現(xiàn)出血，4例為牙齦出血，2例為消化道出血，其中1例表現(xiàn)為少量黑便1d，另1例嘔血1次，黑便3d，停用華法林，給予潘妥拉唑、維生素K靜滴后緩解，考慮到調(diào)整INR波動(dòng)大、出血后不能及時(shí)止血，2例消化道出血患者均改為利伐沙班口服。對(duì)照組出血均為小出血、血紅蛋白下降<2g/dl，治療后好轉(zhuǎn)，出血率為18.2%。治療組出血率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組均未出現(xiàn)腦出血及大出血事件，見(jiàn)表2。

3 討論

心肌梗死后，尤其前壁梗死，其心肌發(fā)生壞死、變薄、重構(gòu)，室壁運(yùn)動(dòng)減弱至消失，梗死部位心內(nèi)膜因炎性物質(zhì)的侵蝕，表面變粗糙，加上室壁瘤內(nèi)血流緩慢、渦流、高凝等因素，易導(dǎo)致附壁血栓形成。當(dāng)附壁血栓破碎、脫落后可導(dǎo)致周圍動(dòng)脈及重要臟器的栓塞，常發(fā)生腦栓塞。心室內(nèi)附壁血栓多無(wú)癥狀，臨床上不易被發(fā)現(xiàn)，而二維超聲心動(dòng)圖對(duì)此診斷準(zhǔn)確、可靠[6]，筆者采用至少2個(gè)超聲切面證實(shí)心室壁附著不規(guī)則中高回聲團(tuán)塊影。

2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗凝指南建議[7]急性心肌梗死經(jīng)藥物支架介入治療的患者，如果前壁心肌梗死合并左室血栓，或者有血栓高危因素(EF<40%，前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)異常)，建議聯(lián)合使用華法林(INR 2.0～3.0)加雙聯(lián)抗血小板至少3～6個(gè)月(2C級(jí))，對(duì)接受金屬裸支架置入術(shù)的患者，三聯(lián)治療[INR(2.0～3.0)、低劑量阿司匹林75～100mg、氯吡格雷75mg/d]至少1個(gè)月(2C級(jí))。

既往多使用華法林治療此類患者，但華法林起效慢，要求嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，且抗凝效果受多種食物及藥物的影響，造成很多此類患者不愿意進(jìn)行抗凝治療，延誤病情，而發(fā)生出血后拮抗華法林抗凝作用難以很快起效，限制了華法林的應(yīng)用。本文采用利伐沙班治療急性心梗后室壁瘤附壁血栓患者，結(jié)果顯示，3個(gè)月隨訪期內(nèi)兩組血栓消除率相比雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是治療組比對(duì)照組有升高的趨勢(shì)，考慮原因可能是利伐沙班是Ⅹa因子直接抑制劑，起效迅速、使用方便、生物利用度高、無(wú)須監(jiān)測(cè)，不受食物和其他藥物代謝的影響，能更早地達(dá)到穩(wěn)定的抗凝作用；而華法林服用常因藥片掰分不均勻而影響服用劑量，其他藥物、食物影響其藥效，因而抗凝作用不穩(wěn)定。本文結(jié)果還顯示，兩組在死亡率和栓塞事件發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組和對(duì)照組各有1例在住院期間因心室顫動(dòng)搶救無(wú)效死亡，對(duì)照組另1例死亡發(fā)生在院外隨訪期間，原因不明。

本研究在安全性方面，使用利伐沙班的治療組出血率為11.1%，低于使用華法林的對(duì)照組出血率18.2%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組均無(wú)腦出血及大出血發(fā)生，發(fā)生的可控制小出血對(duì)于患者短期預(yù)后無(wú)不良影響，但服用華法林時(shí)因?yàn)楸O(jiān)測(cè)INR不便等原因，容易造成抗凝過(guò)度，引發(fā)出血，而且出血后拮抗華法林抗凝作用效果較慢，不利于止血。

綜上，利伐沙班治療急性心肌梗死室壁瘤附壁血栓患者較華法林相比療效相當(dāng)，但利伐沙班傾向于更高的血栓消除率、更低的出血率，且使用方便、無(wú)需監(jiān)測(cè)INR、抗凝作用消失快利于止血等優(yōu)勢(shì)能使更多的患者受益。