胡杰偉，鐘 釧

(四川省遂寧市中心醫(yī)院胸外科，四川 遂寧 629000)

WHO于2000年將賁門腺癌重新定義為食管胃交界腺癌，腫瘤中心通常位于食管胃解剖交界線上下5 cm區(qū)域，并由Siewert等[1]確定了Siewert分型系統(tǒng)，其中將位于食管胃解剖交界線以上1 cm至交界線以下2 cm的腫瘤歸為Ⅱ型。我國作為食管胃交界腺癌的高發(fā)區(qū)，確診的患者以SiewertⅡ型食管胃交界腺癌為主，病變通常涉及胸腹，淋巴結(jié)亦有向縱隔與腹腔雙向轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[2]。目前，食管胃交界腺癌的治療仍以手術(shù)為主(如Sweet食管切除術(shù)等)、輔以化療，盡管目前的醫(yī)療水平及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較以往更先進(jìn)及更豐富，但患者的預(yù)后普遍并不理想，研究顯示食管胃交界腺癌患者的5年生存率仍不足40%，其主要影響因素包括腫瘤分期、術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移[3]。因此，臨床需要通過易于檢測的腫瘤標(biāo)記物來整體評估手術(shù)效果及預(yù)后，以便指導(dǎo)個(gè)體治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年9月至2017年7月我院收治的SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者96例(病例組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①性別不限，年齡>20歲；②美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)食管癌TNM分期(2010年)[4]Ia～Ⅲa期；③均接受Sweet食管切除術(shù)，即胸腹腔鏡聯(lián)合部分食管切除+近端胃大部切除術(shù)；④術(shù)前未接受過放化療等綜合治療；⑤臨床資料、隨訪資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：①確診的Siewert I型或Ⅲ型食管胃交界腺癌者；②TNM分期為Ⅲa～Ⅳ期者；③錯(cuò)過手術(shù)時(shí)機(jī)或無法耐受或不愿接受手術(shù)治療者；④預(yù)估生存期<3個(gè)月；⑤有其他消化系統(tǒng)癌癥病史者；⑥合并身體其他部位原發(fā)性腫瘤者。其中男58例，女38例，年齡27～72歲[(52.41±9.78)歲]，術(shù)后病理分期包括Ia期15例、Ib期19例、Ⅱa期34例、Ⅱb期22例、Ⅲa期6例。選取同期30例健康體檢者為對照組，男16例，女14例，年齡25～75歲[(54.05±12.08)歲]，兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法完善術(shù)前準(zhǔn)備后實(shí)施胸腹腔鏡聯(lián)合部分食管切除+近端胃大部切除術(shù)。腹部：所有患者取平臥位，實(shí)施雙肺通氣，建立CO2人工氣胸，壓力為12 mmHg，采用5孔法操作。用超聲刀分離胃大彎側(cè)網(wǎng)膜組織，完成胃大小彎的游離，然后以血管夾閉合離斷胃左動脈；游離胃的過程中清掃腹腔淋巴結(jié)，包括賁門旁、胃大小彎、胃左血管旁、肝脾及腹腔動脈旁淋巴結(jié)，并在胃小彎胃角處以超聲刀離斷胃右動脈。內(nèi)鏡下直線切割縫合器制作管狀胃，殘端予以可吸收縫線縫合。在屈式韌帶下方30 cm處完成全荷包縫合，置入普通腸內(nèi)營養(yǎng)管后將縫線收緊，固定，完成空腸造瘺。胸部：取左側(cè)臥位，行單肺通氣在肋間作小切口置入胸腔鏡，采用3孔法操作，松解下肺韌帶，交替使用超聲刀和電鉤完成胸中下段食管游離，清掃胸中下段食管旁和膈肌上淋巴結(jié)。然后經(jīng)主操作孔切開食管，置入吻合器釘砧頭后完成線荷包縫合；提出管狀胃，經(jīng)主操作孔置入吻合器機(jī)身，完成食管胃端側(cè)吻合，內(nèi)鏡下閉合管狀胃殘端。觀察孔留置胸腔引流管，副操作孔留置乳膠管至食管床，關(guān)閉各切口。

1.3 血清指標(biāo)檢測對照組于體檢時(shí)、病例組于術(shù)前1 d、術(shù)后1周及術(shù)后1、6月采集晨起空腹靜脈血5 ml于真空管中，靜置凝固后使用離心機(jī)以3000 r/min離心10 min，取上層血清液置于-20 ℃冰箱保存待檢。采用羅氏Cobas 8000 全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析及配套腫瘤標(biāo)記物檢測試劑盒檢測血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較病例組術(shù)前血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較

2.2 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較96例患者術(shù)后2周、1月及6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均下降(P<0.05)。見表2。

表2 血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較

2.3 不同病理分期患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平變化不同病理分期患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月及3月血清CYFRA21-1水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清CA125、SCC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3～5。

表3 不同病理分期患者血清CYFRA21-1水平變化 (ng/ml)

表4 不同病理分期患者血清CA125水平變化情況 (U/ml)

表5 不同病理分期患者血清SCC水平變化情況 (ng/ml)

2.4 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平變化96例患者中，術(shù)后6月內(nèi)復(fù)發(fā)21例(21.88%)；術(shù)后復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者術(shù)前、術(shù)后2周血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，復(fù)發(fā)患者術(shù)后1、6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平高于未復(fù)發(fā)患者(P<0.05)。見圖1～3。

圖1 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者術(shù)前、術(shù)后血清CYFRA21-1水平比較

圖2 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者術(shù)前、術(shù)后血清CA125水平比較

圖3 復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者術(shù)前、術(shù)后血清SCC水平比較

3 討論

目前臨床腫瘤疾病多以外科治療為主，必要時(shí)輔以放、化療及中醫(yī)治療。根治性切除瘤體是外科治療惡性腫瘤的前提，同樣，食管癌也必須以徹底切除為原則。目前，我國SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者手術(shù)治療失敗的主要原因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，其與淋巴結(jié)清掃效果密切相關(guān)，已有報(bào)道[5，6]證實(shí)，食管癌的生存期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目負(fù)相關(guān)。2011版的《食管癌規(guī)范化診治指南》[7]明確指出，對于包括SiewertⅡ型食管胃交界腺癌在內(nèi)的食管癌而言，徹底切除實(shí)體腫瘤及系統(tǒng)性清掃區(qū)域淋巴結(jié)至關(guān)重要，然而對于部分患者尤其是晚期廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，不宜無限度擴(kuò)大手術(shù)范圍。SiewertⅡ型食管胃交界腺癌的國內(nèi)發(fā)生率日益升高，為了提高手術(shù)療效，需依據(jù)淋巴轉(zhuǎn)移的解剖及腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范、合理的淋巴結(jié)清掃。因此，病變部位、病理分期及個(gè)體體質(zhì)狀態(tài)不同，相應(yīng)選用的手術(shù)方法也應(yīng)對應(yīng)調(diào)整，為達(dá)到好的療效，臨床需要選擇其他輔助途徑來整體評估手術(shù)療效及預(yù)后，以便選擇更佳的個(gè)體化治療方案，腫瘤標(biāo)記物成為關(guān)注的焦點(diǎn)[8]。

本研究顯示，與對照組相比較，病例組術(shù)前血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均顯著高，病例組患者術(shù)后2周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平均依次明顯下降，提示SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平明顯升高，且術(shù)后明顯下降，推測與SiewertⅡ型食管胃交界腺癌手術(shù)效果密切相關(guān)，與楊衛(wèi)京等[9]、戴剛毅等[10]的部分觀點(diǎn)類似，但其研究對象分別為肺癌、宮頸癌患者，而呂會來等[11]研究認(rèn)為血清CA125、SCC等水平與食管鱗癌手術(shù)效果相關(guān)，結(jié)合此類研究，我們推測術(shù)前、術(shù)后檢測血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平有重要意義。其中Cyfra21-1是角蛋白CK19的片段(屬于酸性蛋白)，通常分布在層狀或鱗狀上皮等正常組織表面，而當(dāng)細(xì)胞發(fā)生癌變時(shí)，Cyfra21-1在惡性上皮細(xì)胞中可激活蛋白酶，繼而促進(jìn)細(xì)胞的降解，繼而可出現(xiàn)在上皮腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)中，并可大量釋放入血。Cyfra21-1對食管鱗癌的診斷敏感性較高，如黃國福等[12]研究顯示根據(jù)ROC曲線分析，確定Cyfra21-1取閾值1.8 ng/ml時(shí)診斷食管癌患者的特異性高達(dá)93.65%；樊衛(wèi)等[13]研究證實(shí)CYFRA21-1與其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測能提高食管鱗癌的敏感性(>90%)和診斷效率(>85%)。本研究不同病理分期患者術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后1月及3月血清CYFRA21-1水平存在顯著性差異，而不同分期患者術(shù)前、術(shù)后血清CA125、SCC水平差異不顯著，主要與CA125、SCC對食管癌的特異度相對較低有關(guān)，但值得關(guān)注的是，CA125是一種似黏液糖蛋白復(fù)合物，作為上皮性卵巢癌的標(biāo)志物，其在正常情況下血清含量很低，對包括食管癌在內(nèi)的多種腫瘤患者中可不受組織類型、大小、分期等影響，獨(dú)立判斷預(yù)后，亦可作為評價(jià)治療療效的判斷指標(biāo)[14]；SCC是從子宮頸鱗狀細(xì)胞癌胞漿中提取的一種糖蛋白[15]，包括中性、酸性兩個(gè)亞組分，通常惡性腫瘤細(xì)胞中僅含酸性組分，文獻(xiàn)報(bào)道[16]顯示腫瘤的惡性程度越高，SCC升高越明顯，SCC血清濃度與病情惡化程度及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況呈正相關(guān)。本研究病例組術(shù)后6月內(nèi)復(fù)發(fā)者21例(21.88%)，復(fù)發(fā)、未復(fù)發(fā)患者術(shù)前、術(shù)后2周血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平比較無顯著差異，但復(fù)發(fā)患者術(shù)后1、6月血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平高于未復(fù)發(fā)患者，表明術(shù)后血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平先下降后升高與腫瘤復(fù)發(fā)有關(guān)，即提示明術(shù)中瘤體及淋巴結(jié)清掃不徹底。因此，建議術(shù)前、術(shù)后對SiewertⅡ型食管胃交界腺癌患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平進(jìn)行動態(tài)檢測，以便制定更合理的個(gè)體化治療方案。不足的是，本研究樣本量有限，大部分患者扔在隨訪中，患者血清CYFRA21-1、CA125及SCC水平對遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測作用有待后期補(bǔ)充探討。