王善安，戚世鵬，白 洋，張德兵，楊友剛

(重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 九龍坡 401329)

不穩(wěn)定骨盆骨折多見(jiàn)于高能量損傷者，因多合并四肢多發(fā)性骨折，而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后效果[1，2]。此類(lèi)患者的早期急救較為棘手，如處理不當(dāng)可能會(huì)導(dǎo)致失血性休克、臟器功能衰竭而死亡[3]。骨科損傷控制作為骨科臨床一種有效的急救措施，對(duì)患者的病情及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，從而制定科學(xué)的治療方案。本研究探討骨科損傷控制在治療不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2015年1月我院收治的60例不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)性骨折；②年齡18～70歲；③患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性骨盆骨折合并四肢多發(fā)性骨折；②不穩(wěn)定性骨盆骨折合并四肢單一骨折；③年齡≤18歲或≥70歲者；④?chē)?yán)重顱腦或其他系統(tǒng)損傷先入住他科者。男40例，女20例；年齡(47.78±25.5)歲；車(chē)禍傷34例，高處墜落傷26例。將患者按照實(shí)際接受的治療方案分為觀察組與對(duì)照組各30例，觀察組男19例，女11例，年齡(46.93±9.77)歲，車(chē)禍傷18例，高處墜落傷12例。對(duì)照組男21例，女9例，年齡(48.63±9.63)歲，車(chē)禍傷16例，高處墜落傷14例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。該研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組入院后積極評(píng)估其損傷嚴(yán)重程度并多學(xué)科聯(lián)合救治，積極處理專(zhuān)科問(wèn)題，同時(shí)給予如下處理：①監(jiān)測(cè)生命體征；②急救復(fù)蘇，建立雙靜脈通道；③給予必要的輸液、輸血、抗休克、呼吸支持治療；④對(duì)傷口采用加壓包扎或填塞的方法臨時(shí)止血。對(duì)照組采用常規(guī)治療方案，即必要檢查完成后，在生命體征穩(wěn)定的情況下早期行Ⅰ期確定性手術(shù)。觀察組基于骨科損傷控制的治療理念，將治療分為三個(gè)階段。階段一：對(duì)嚴(yán)重出血者及時(shí)止血，常用的止血方法有手壓止血法、加壓包扎止血法、強(qiáng)屈關(guān)節(jié)止血法、填塞止血法以及止血帶法。對(duì)于明確的出血點(diǎn)都可采用壓迫止血法，當(dāng)采用加壓包扎不能有效止血的情況下，才選用止血帶。止血能夠避免休克的發(fā)生，同時(shí)使用骨盆支架、簡(jiǎn)單椎板減壓等快速方式臨時(shí)固定骨折部位；階段二：當(dāng)出血得到控制后及時(shí)送至重癥監(jiān)護(hù)病房，給予必要的治療措施；階段三：待患者經(jīng)過(guò)第二階段的重癥監(jiān)護(hù)治療生命體征平穩(wěn)后對(duì)患者進(jìn)行骨折內(nèi)固定手術(shù)或骨科確定性手術(shù)，一般首先處理四肢骨折，再進(jìn)行骨盆骨折治療。

表1 兩組一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)前血色素、顯性失血量、隱性失血量、手術(shù)復(fù)位效果優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)、住院時(shí)間、損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4，5]①優(yōu)：X射線檢查顯示骨折移位<4 mm；②良：4 mm≤骨折移位<10 mm；③可：10 mm≤骨折移位<20 mm；④差：骨折移位≥20 mm。復(fù)位優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均差±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采取t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院至手術(shù)時(shí)間、ISS評(píng)分、合并骨折部位及類(lèi)型比較兩組入院至手術(shù)時(shí)間、ISS評(píng)分、合并骨折部位及類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表2 兩組入院至手術(shù)時(shí)間及ISS評(píng)分比較

表3 兩組骨折部位、類(lèi)型比較 (n)

2.2 兩組術(shù)前血色素、顯性失血量、隱性失血量比較兩組術(shù)前血色素、顯性失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組隱性失血量大于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)前血色素、顯性失血量及隱性失血量比較

2.3 兩組手術(shù)復(fù)位效果比較觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組優(yōu)良(χ2=20.275，P= 0.000)，見(jiàn)表5。

2.4 兩組手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表6。

表5 兩組手術(shù)復(fù)位效果比較

表6 觀察組與對(duì)照組患者平均手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=17.543，P= 0.000)，見(jiàn)表7。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

有研究[6，7]表明，不穩(wěn)定骨盆骨折的患者多并發(fā)內(nèi)臟損傷、四肢多發(fā)骨折及失血性休克等相關(guān)疾病，并且容易出現(xiàn)體溫過(guò)低，凝血功能障礙及酸中毒等病理改變。因此在骨折早期如果不進(jìn)行相關(guān)的治療，可能會(huì)導(dǎo)致患者的生理功能紊亂，甚至危及生命[8]。

目前關(guān)于損傷控制治療的適應(yīng)癥尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為當(dāng)ISS>35 分或ISS≥16 分，在休克癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)下列任意一項(xiàng)異常指標(biāo)：pH <7.24；體溫低于35.0 ℃；PT>19 s 或APPT>60 s，均應(yīng)行損傷控制治療。另外，伴有心臟、顱腦等重要臟器損傷、全身多發(fā)傷也應(yīng)考慮接受損傷控制治療[9]。

根據(jù)骨折疾病發(fā)生的特點(diǎn)，骨科損傷療法把骨折治療分為三個(gè)過(guò)程。①清創(chuàng)、早期臨時(shí)固定及補(bǔ)液治療等多種治療手段來(lái)控制患者的出血情況。在危急時(shí)刻挽救患者的生命，清創(chuàng)治療在臨床中對(duì)于骨盆固定和復(fù)位有重要作用，而及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)液有利于補(bǔ)充血容量，減少休克發(fā)生的可能；②嚴(yán)格監(jiān)管患者的生命體征變化，必要時(shí)可通過(guò)復(fù)蘇治療來(lái)改善生命體征，為進(jìn)一步的治療做好準(zhǔn)備。在復(fù)蘇治療和監(jiān)管過(guò)程中，要特別注意患者的凝血功能和血流動(dòng)力學(xué)是否恢復(fù)正常，及時(shí)改善低溫或低血容量狀態(tài)，避免并發(fā)癥的發(fā)生；③外科手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)前兩個(gè)過(guò)程后，應(yīng)確?；颊郀顟B(tài)相對(duì)穩(wěn)定，生命體征正常，低血容量等急性病理變化得以改善。同時(shí)，醫(yī)生也已評(píng)估好進(jìn)行手術(shù)治療的可行性，以使患者的不良反應(yīng)盡可能降至最低。損傷控制治療中，手術(shù)方式應(yīng)重視外固定架的有效使用，以縮短手術(shù)時(shí)間避免額外生理應(yīng)激；外固定后盡快進(jìn)行二期髓內(nèi)釘固定；如有條件，應(yīng)選擇更理想的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，減以利患者更好地恢復(fù)。

本研究表明，在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的治療中應(yīng)用骨科損傷控制治療理念可使治療后的患者復(fù)位優(yōu)良率顯著提高，同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性，既有利于改善患者手術(shù)治療后的身體素質(zhì)，也有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

對(duì)不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者給予止血、鎮(zhèn)痛并早期穩(wěn)定骨折，不但促進(jìn)患者基本生命體征的恢復(fù)，同時(shí)還避免二次損傷的發(fā)生，為后期手術(shù)做好準(zhǔn)備。骨科損傷控制治療的理念最早來(lái)源于美國(guó)海軍術(shù)語(yǔ)，現(xiàn)已成為創(chuàng)傷外科新的治療理念。一般不宜進(jìn)行一次性手術(shù)治療，需要進(jìn)行控制出血、臨時(shí)固定、手術(shù)等多階段分期治療[13]。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似，提示在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的治療中應(yīng)用骨科損傷控制治療的理念，可顯著提升外科手術(shù)治療的成功率，使得術(shù)后患者的身體素質(zhì)及生活質(zhì)量得以改善[10～12]。

綜上所述，在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的治療中應(yīng)用骨科損傷控制治療理念，能更好地提高手術(shù)復(fù)位效果，同時(shí)降低術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率，使整體的外科手術(shù)治療更加安全、有效。