劉 夢，嚴(yán) 超，羅鳳蓮

(成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院感染科，四川 成都 610500)

重癥肝炎的發(fā)生與肝炎病毒感染、藥物中毒、慢性酒精性肝損害有關(guān)，根據(jù)臨床分型可將其分為急性、亞急性和慢性三種。重癥肝炎患者病情嚴(yán)重，預(yù)后差，可引起肝衰竭、肝性腦病(HE)等，其中HE也稱為肝昏迷，是重癥肝炎常見并發(fā)癥，患者代謝紊亂，中樞神經(jīng)功能失調(diào)，具體表現(xiàn)為行為失常、意識障礙和昏迷[1，2]。資料顯示，重癥肝炎并發(fā)HE比率約為30%，患者死亡率高[3]。目前臨床暫無治療HE的有效方法，以預(yù)防為主，了解重癥肝炎患者并發(fā)HE的危險因素，并針對性采取干預(yù)措施和加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)，以減少HE發(fā)生風(fēng)險。本研究選取我院200例重癥肝炎患者，對患者并發(fā)HE的危險因素進(jìn)行分析，以期為臨床診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年10月至2018年9月我院收治的200例重癥肝炎患者，排除由尿毒癥或糖尿病等引發(fā)昏迷的代謝性腦病、妊娠和哺乳期婦女、重金屬和鎮(zhèn)靜藥等引起的中毒、顱內(nèi)腫瘤和感染、資料不全者。男147例，女53例，年齡36～80歲[(58.71±9.92)歲]，急性、亞急性、慢性重癥肝炎依次為16例、34例、150例。根據(jù)是否發(fā)生HE分為HE組和非HE組。

1.2 方法收集200例患者臨床資料，自擬危險因素調(diào)查表對患者進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括患者性別、年齡、合并高血壓、合并肝腎綜合征、合并自發(fā)性腹膜炎、合并上消化道出血、合并肺部感染、腹水及實驗室檢查指標(biāo)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，影響因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 重癥肝炎患者并發(fā)HE情況200例重癥肝炎患者中并發(fā)HE者68例(HE組)，未發(fā)生HE者132例(非HE組)，HE發(fā)生率為34.00%。

2.2 重癥肝炎患者并發(fā)HE的單因素分析HE組合并自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肺部感染比例及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、白細(xì)胞計數(shù)、甲胎蛋白、血鈉、血氨、總膽紅素、甘油三酯水平與非HE組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 重癥肝炎患者并發(fā)HE的單因素分析

2.3 重癥肝炎患者并發(fā)HE的多因素分析合并自發(fā)性腹膜炎、合并上消化道出血、合并肺部感染、高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、低血鈉、高血氨、高總膽紅素是重癥肝炎患者并發(fā)HE的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 重癥肝炎患者并發(fā)HE的多因素分析

3 討論

重癥肝炎為嚴(yán)重肝臟疾病，患者肝細(xì)胞大量壞死，可引起多種并發(fā)癥，其中較為常見且導(dǎo)致患者死亡的重要因素之一為HE。本次研究對我院200例重癥肝炎患者臨床資料進(jìn)行收集分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)HE者68例，占比34.00%，與呂日英等[4]研究結(jié)果相近，可見重癥肝炎患者HE發(fā)生率較高。目前國內(nèi)外針對HE尚無確切有效治療方法，臨床主要依據(jù)HE發(fā)病因素采取相關(guān)措施進(jìn)行防治。

本次研究分析重癥肝炎患者并發(fā)HE的危險因素，結(jié)果顯示，合并自發(fā)性腹膜炎及肺部感染是重癥肝炎患者并發(fā)HE的危險因素。重癥肝炎患者肝臟受損嚴(yán)重，機(jī)體免疫功能也顯著降低，容易受到病原菌侵襲，發(fā)生肺部感染，而腸道或其他部位菌群轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)時也會使患者發(fā)生腹腔感染，病原菌通過產(chǎn)生大量毒素及炎性因子，加重肝炎，影響腦內(nèi)能量代謝，繼而引發(fā)HE[5，6]。結(jié)果中HE組白細(xì)胞計數(shù)顯著高于非HE組，也反映了并發(fā)HE的重癥肝炎患者炎癥更加嚴(yán)重。本次結(jié)果還顯示，低血鈉也是重癥肝炎患者并發(fā)HE的危險因素之一，與郝良成等[7]結(jié)果相符。重癥肝炎患者胃腸道丟失嚴(yán)重，加上脫水利尿劑的使用，鈉排出過多，細(xì)胞外液減少，血容量下降，且鈉丟失越嚴(yán)重血漿滲透壓下降越顯著，使得腦功能受損越嚴(yán)重，繼而導(dǎo)致HE發(fā)生[8，9]。本次研究還發(fā)現(xiàn)，高血氨與重癥肝炎患者并發(fā)HE密切相關(guān)。重癥肝炎患者三磷酸腺苷供給顯著減少，引起鳥氨酸循環(huán)障礙，機(jī)體合成尿素減少，血氨含量上升，經(jīng)側(cè)支循環(huán)路徑進(jìn)入到體循環(huán)，通過血腦屏障發(fā)揮神經(jīng)毒性作用而誘發(fā)HE[10]。此外，患者肝臟解毒能力減弱，腸道內(nèi)部分有害物質(zhì)難以通過肝臟清除，毒素聚集也會引起血氨水平升高[11]，促進(jìn)HE發(fā)生。結(jié)果還顯示，合并上消化道出血與重癥肝炎患者并發(fā)HE有關(guān)聯(lián)。上消化道出血是門靜脈高壓、食管靜脈曲張破裂等引起，其發(fā)生意味著患者肝功能惡化，肝臟缺血缺氧加劇，損傷加重，進(jìn)而使得腦內(nèi)能量代謝受到影響，誘發(fā)HE。另一方面，上消化道出血會造成腸腔內(nèi)高血氨在短時間內(nèi)快速升高[12]，誘使HE發(fā)生。本次研究還顯示，高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、高總膽紅素也是重癥肝炎患者并發(fā)HE的危險因素。國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、總膽紅素越高，表示肝損傷越嚴(yán)重，肝臟儲備功能越弱[13，14]，加之重癥肝炎患者免疫功能下降，伴有缺血缺氧性損傷，尤其是合并感染患者，機(jī)體機(jī)易發(fā)生代謝紊亂和內(nèi)環(huán)境失調(diào)，造成HE發(fā)生。

綜上所述，重癥肝炎患者易發(fā)生HE，且并發(fā)HE與自發(fā)性腹膜炎、上消化道出血、肺部感染、血鈉、血氨、總膽紅素有關(guān)，臨床需針對相關(guān)危險因素予以早期處理，降低HE發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后。