周鵬飛，曹 靜

(1.陜西省寶雞市婦幼保健院檢驗(yàn)科，陜西 寶雞 721000；2.陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 寶雞 721001)

臨床主要采用部分肝切除聯(lián)合膽腸內(nèi)引流治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，由于肝膽解剖結(jié)構(gòu)特殊，手術(shù)治療難度大，患者術(shù)后感染率高[1，2]。分析影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染相關(guān)因素，對降低術(shù)后感染率有重要意義，有研究指出，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染關(guān)系密切[3]。為探討膽汁細(xì)菌譜與肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的關(guān)系，本文開展如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年1月兩家醫(yī)院收治的150例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者術(shù)前均經(jīng)超聲或CT檢查，術(shù)中經(jīng)膽道鏡及手術(shù)探查，術(shù)后病理確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；②術(shù)中行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)結(jié)石合并膽管癌患者；②重要器官功能不全者；③急性重癥膽管炎行急診手術(shù)者；④合并其他部位感染者。年齡32～77歲[(56.25±22.11)歲]，男66例，女84例，根據(jù)肝內(nèi)膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中附加型(E型)120例，區(qū)域型(Ⅰ型)22例，彌漫型(Ⅱ型)8例。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療，肝切除時(shí)，注意結(jié)扎肝斷面管道，使用一次性手術(shù)切口全層保護(hù)器，關(guān)腹前使用大量生理鹽水沖洗腹部，更換污染器械等預(yù)防術(shù)后感染，根據(jù)患者病情選擇合適的術(shù)式。部分肝切除+T管引流84例，部分肝切除+膽腸內(nèi)引流26例，膽總管切開取石+T管引流15例，腹腔鏡下肝部分切除+T管引流12例，腹腔鏡下肝部分切除+膽管內(nèi)引流13例。

1.3 細(xì)菌學(xué)檢查方法術(shù)中切開膽總管之前，使用細(xì)針穿刺法，從膽總管中吸取3～5 ml膽汁，立即送至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)。

1.4 術(shù)后感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[5]與相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)則，判斷患者術(shù)后是否發(fā)生感染，包括膽道感染、切口感染、腹腔感染、肺部感染等。

1.5 觀察指標(biāo)①膽汁細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。②術(shù)后感染情況。③分析各類感染與膽汁培養(yǎng)結(jié)果間的關(guān)系。④將術(shù)后未感染者納為未感染組，術(shù)后感染者納為感染組，比較兩組性別、年齡、結(jié)石種類、合并基礎(chǔ)性疾病種類、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、肝切除范圍、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等資料。⑤分析影響肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；影響因素分析采用Logistic多元回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果150例患者膽汁標(biāo)本中共有132例細(xì)菌培養(yǎng)陽性，陽性率為88.00%(132/150)，其中23例檢測出2種細(xì)菌，共155株，分布?xì)w屬于16個(gè)菌屬，其中革蘭陰性菌92株，占比59.35%，革蘭陽性菌63株，占比40.65%，細(xì)菌結(jié)構(gòu)中占比最高的3類分別為大腸埃希桿菌屬45株(30.97%)，糞腸球菌40株(25.81%)，肺炎克雷伯菌20株(10.97%)，細(xì)菌種類及占比見表1。

表1 膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 術(shù)后感染統(tǒng)計(jì)150例患者中共有61例出現(xiàn)術(shù)后感染，術(shù)后感染發(fā)生率為40.67%，其中31例合并1種感染，15例合并2種感染，12例合并3種感染，3例合并4種感染，總計(jì)感染109例次，其中膽道感染46例(42.20%)，切口感染30例(27.52%)，腹腔感染21例(19.27%)，肺部感染12例(11.01%)。

2.3 術(shù)后感染與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的關(guān)系膽道感染、切口感染及腹腔感染與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果間存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05)，肺部感染與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無關(guān)(P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)后感染與膽汁細(xì)菌培養(yǎng)關(guān)系分析

2.4 肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)性分析術(shù)后感染與患者合并基礎(chǔ)性疾病種類、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、肝切除范圍、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間存在關(guān)聯(lián)性(P<0.05)，與患者性別、年齡、結(jié)石種類無關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3 肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)性分析

2.5 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的影響因素分析

合并基礎(chǔ)性疾病≥2種、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性及手術(shù)時(shí)間≥3 h是造成肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表4。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石位于左右肝管匯合部以上的各分支膽管內(nèi)，將造成膽管狹窄，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹部疼痛、黃疸等臨床癥狀，是誘發(fā)良性膽道疾病患者死亡的重要原因之一[6]。肝內(nèi)膽管結(jié)石常采用部分肝切除聯(lián)合T管或膽管內(nèi)引流治療，手術(shù)能有效清除結(jié)石，緩解患者臨床病癥，但術(shù)后感染率極高，本文150例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者中有61例術(shù)后出現(xiàn)感染現(xiàn)象，與王新瑋等[7]研究結(jié)果相似。術(shù)后感染將加大患者治療開銷，造成醫(yī)源性浪費(fèi)。本研究發(fā)現(xiàn)，膽汁培養(yǎng)陽性與患者術(shù)后膽道感染、切口感染及肺部感染相關(guān)，而患者自身合并基礎(chǔ)性疾病≥2種、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性及手術(shù)時(shí)間≥3 h均將加大肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，膽汁培養(yǎng)陽性與患者術(shù)后膽道感染、切口感染及腹部感染均有關(guān)，與蔣小峰等[8]研究結(jié)果相似。膽汁細(xì)菌是促成膽色素類結(jié)石的主要原因，膽色素類結(jié)石也將加大膽道細(xì)菌數(shù)量，加重膽道感染。有研究發(fā)現(xiàn)，在膽色素結(jié)石中心及其周圍有菌落分布，而膽石周圍細(xì)菌生物被膜的形成將加速細(xì)菌增殖，當(dāng)菌落增殖到一定限度后將擴(kuò)散至膽道系統(tǒng)，造成膽道感染[9]。在患者術(shù)后機(jī)體抵抗力下降的情況下，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性者更易發(fā)生細(xì)菌移位，定植于切口，造成切口感染[10]。而術(shù)中膽汁易流出，首先，肝切面膽管已有膽汁流出，其次，切開膽總管行膽道鏡探查取石時(shí)，膽汁易沿著膽總管切口流出，加上術(shù)后膽漏，故膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性者更易發(fā)生腹部感染。

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并基礎(chǔ)性疾病≥2種、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性及手術(shù)時(shí)間≥3 h均是造成肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？赡芘c患者合并基礎(chǔ)性疾病越多，其機(jī)體功能越差，術(shù)后切口愈合時(shí)間越長有關(guān)，故術(shù)前積極控制基礎(chǔ)性疾病，有助于降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。而手術(shù)時(shí)間越長，提示患者個(gè)人肝臟膽道解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度大，且長時(shí)間易滋生污染創(chuàng)面細(xì)菌，加上術(shù)中膽管內(nèi)含菌膽汁的帶出等因素，手術(shù)時(shí)間延長將加大術(shù)后感染概率。故醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前仔細(xì)研究患者病例資料，謹(jǐn)慎定奪手術(shù)治療方案，并在手術(shù)效果得到保證的情況下盡早結(jié)束手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而降低術(shù)后感染率。

而本文膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果提示，膽汁細(xì)菌感染患者以革蘭陰性菌為主，細(xì)菌結(jié)構(gòu)中占比最高的3類分別為大腸埃希桿菌屬、糞腸球菌屬與肺炎克雷伯菌屬，故在術(shù)前可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性、預(yù)防性抗生素治療，而術(shù)后感染者應(yīng)根據(jù)膽汁培養(yǎng)結(jié)果，按照耐藥性低、有效的原則選擇抗生素[12]。

綜上所述，在膽管結(jié)石患者膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性率高，合并基礎(chǔ)性疾病≥2種、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性、手術(shù)時(shí)間≥3 h均是造成肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而膽汁細(xì)菌培養(yǎng)陽性與膽道感染、切口感染及腹部感染相關(guān)。