程 勇，李全義，程 瑩

(1.陜西能源職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 西安 710613；2.陜西省人民醫(yī)院骨科，陜西 西安 710068；3.陜西冶金醫(yī)院，陜西 西安 710043)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效手段之一，是緩解髖關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能唯一的、最佳的治療方法[1，2]。理論上股骨頭假體的頭頸比率越大，術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍越大，關(guān)節(jié)功能越好，因而大直徑球頭設(shè)計(jì)的金屬對(duì)金屬全髖關(guān)節(jié)置換假體應(yīng)運(yùn)而生，并在臨床上取得了滿意的效果[3～5]。本文探討不同直徑股骨頭假體在股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年6月至2017年4月陜西省人民醫(yī)院收治的82例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定接受翻修術(shù)的股骨頭壞死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為股骨頭壞死患者；②行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生早期不穩(wěn)定，于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月內(nèi)接受首次翻修治療，且翻修成功者；③年齡22～75歲；④無(wú)合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙者；②凝血功能異常者；③合并重度骨質(zhì)疏松，患側(cè)外展肌力減弱或喪失者；④合并糖尿病、血液系統(tǒng)疾病患者；⑤患者一般資料、臨床及隨訪資料不完整者。根據(jù)使用的金屬頭直徑不同分為觀察組和對(duì)照組各41例。觀察組男31例，女10例；年齡22～74歲[(52.68±8.59)歲)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至翻修時(shí)間1～5月[(3.22±0.57)月]；病變部位：其他5例，左側(cè)12例，右側(cè)24例。對(duì)照組男30例，女11例；年齡22～75歲[(52.53±8.61)歲)；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)至翻修時(shí)間1～5月[(3.18±0.67)月]；病變部位：其他4例，左側(cè)13例，右側(cè)24例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行，患者及家屬對(duì)本次研究知情并簽署同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法患者均采用氣管插管復(fù)合全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，于術(shù)前患髖正位X射線片上采用Depuy公司的模版進(jìn)行初步測(cè)量并估計(jì)假體大小尺寸。觀察組采用Depuy公司第4代ASRTMXILead系列的生物型大頭徑人工全髖關(guān)節(jié)，假體直徑36 mm，對(duì)照組采用非骨水泥鈦合金-聚乙烯內(nèi)襯假體，假體直徑為28 mm。采用后外側(cè)切口，術(shù)中充分暴露髖臼并切除其周?chē)鷼堄嗟膱A韌帶以及盂唇，清除髖臼周?chē)琴?，銼磨髖臼使之與髖臼假體相對(duì)應(yīng)，患者行前傾15°～20°、外展45°壓配固定、安裝髖臼杯。試模測(cè)試髖臼的大小后選擇較試模大1～2 mm的真臼假體植入髖臼中，并選擇等徑假體，觀察組的股骨頭型號(hào)須注意與髖臼假體相匹配，股骨頭上鉆孔，沖洗，骨水泥固定，植入檢查髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。查無(wú)活動(dòng)性出血后，置入1枚引流管，無(wú)菌敷料包扎切口。測(cè)量髖臼為54～57 mm，股骨頭為48～51 mm。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1周，留置負(fù)壓引流管1～2 d后拔除，術(shù)后1周使用步行器部分負(fù)重行走，4周后患肢負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)①兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)開(kāi)始活動(dòng)時(shí)間。②兩組術(shù)后8周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及總體療效比較，采用Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]：以患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)5分、痛疼程度44分、畸形4分、關(guān)節(jié)功能47分對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行綜合評(píng)分，總分100分。90～100分為優(yōu)秀；80～89分為良；70～79分可；<70分差。③兩組金屬離子濃度。④兩組術(shù)后均隨訪1年，比較患者術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度及假體脫位、假體磨損情況。術(shù)后1年假體直徑減小≥1 mm即判定為假體磨損[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.2 兩組術(shù)后8周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較觀察組術(shù)后8周痛疼評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、畸形評(píng)分、Harris評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后8周髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組金屬離子濃度比較觀察組鈷離子和鉻離子濃度低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組鉬離子比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組金屬離子濃度比較(ng/ml)

2.4 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較觀察組術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度、假體磨損率高于對(duì)照組，假體脫位率低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度、假體脫位率、假體磨損率比較

2.5 不同直徑股骨頭假體術(shù)前與術(shù)后X射線檢查影像學(xué)資料如圖1所示，術(shù)前可見(jiàn)變形和塌陷股骨頭，其關(guān)節(jié)間隙變窄或消失；術(shù)后可見(jiàn)股骨假體位置良好無(wú)脫位，錐度磨損及摩擦界面磨損較多。

圖1 不同直徑股骨頭假體術(shù)前與術(shù)后X射線片 a、c、e為術(shù)前圖像；b、d、f為術(shù)后圖像；a、b為小直徑；c、d、e、f為大直徑

3 討論

3.1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不同直徑股骨頭假體概述全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為治療晚期股骨頭壞死的手段之一，其臨床治療效果已被臨床所證實(shí)[8]。80年代末期，新的金屬假體設(shè)計(jì)出現(xiàn)，該設(shè)計(jì)具有金屬對(duì)聚乙烯假體所不具備的優(yōu)良的關(guān)節(jié)負(fù)重面間隙、改良的金屬硬度以及特殊流體潤(rùn)滑機(jī)制[9，10]。改進(jìn)后的第2代金屬對(duì)金屬假體活動(dòng)范圍甚至可達(dá)144°～168°。郭文彤等通過(guò)計(jì)算機(jī)模型研究認(rèn)為，較低的股骨假體頭頸比率可能由于假體碰撞而使活動(dòng)范圍減小，股骨頸直徑增加2 mm可以降低活動(dòng)范圍 1.5°～8.5°[11]。故理論上股骨假體的頭頸比率越大，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍越大，關(guān)節(jié)功能越好，若只減小股骨假體柄的直徑，會(huì)增加假體柄折斷風(fēng)險(xiǎn)，故加大股骨頭假體的直徑為較好的選擇[12]。趙德偉等人[13-14]也認(rèn)為較大直徑的股骨頭假體可以提供理論上的優(yōu)勢(shì)，能提供較好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

3.2 不同直徑股骨頭假體翻修對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)功能影響本研究對(duì)股骨頭壞死的患者使用不同直徑股骨頭假體進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在髖關(guān)節(jié)功能的比較中，可以發(fā)現(xiàn)，大直徑股骨頭假體在股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)術(shù)后8周痛疼評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)評(píng)分、畸形評(píng)分、Harris評(píng)分均明顯高于對(duì)照組患者，大直徑股骨頭假體在股骨頭壞死患者中鈷離子和鉻離子濃度明顯較低，說(shuō)明用36 mm直徑股骨頭假體翻修對(duì)于改善患者術(shù)后長(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)功能具有更為積極的意義。其原因是由于大直徑股骨頭假體能夠減少假體與假體間、假體與髖骨間碰撞，增加假體與髖骨邊距離，保證假體與髖臼結(jié)合的穩(wěn)定性，從而有效降低假體脫位風(fēng)險(xiǎn)[15～17]。本研究采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的患者術(shù)后1年假體脫位率低于采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的患者，印證了上述結(jié)論。36 mm直徑股骨頭假體能夠在提升髖關(guān)節(jié)擺動(dòng)角度的同時(shí)，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)外旋和屈曲能力的改善，故本研究采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的患者術(shù)后1年關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的患者。

3.3 不同直徑的股骨頭假體翻修患者術(shù)后隨訪和影像學(xué)結(jié)果在隨訪中發(fā)現(xiàn)，采用36 mm直徑股骨頭假體翻修的患者術(shù)后1年假體磨損率高于采用28 mm直徑股骨頭假體翻修的患者，X射線影像學(xué)結(jié)果可見(jiàn)術(shù)后股骨假體位置良好無(wú)脫位，錐度磨損及摩擦界面磨損較多。與劉大旭[18，19]等研究結(jié)果一致，考慮與股骨頭假體直徑的增加需縮減假體間襯墊厚度有關(guān)。由于長(zhǎng)期磨損可導(dǎo)致骨溶解，引發(fā)假體骨性結(jié)構(gòu)力學(xué)性能下降甚至假體松動(dòng)，因此，如何有效避免大直徑股骨頭假體術(shù)后松動(dòng)方為進(jìn)一步保證手術(shù)效果的關(guān)鍵[20]。隨著近年來(lái)陶瓷材料的不斷成熟，其良好的生物相容性、出色的耐磨損性能為假體磨損量的控制提供了可能。此外，本研究認(rèn)為，在今后的臨床實(shí)踐中，可在應(yīng)用大直徑股骨頭假體的同時(shí)，盡可能減小外展角、前傾角，以進(jìn)一步改善假體磨損問(wèn)題[21]。

綜上所述，大直徑股骨頭假體在股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中發(fā)揮了良好的療效與安全性，對(duì)患者髖關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改善以及假體脫位率的降低均具有積極意義，但大直徑假體存在一定的磨損風(fēng)險(xiǎn)，需加以重視。本研究存在樣本含量級(jí)觀察時(shí)間較短等不足之處，不能完全說(shuō)明大直徑股骨頭假體在股骨頭壞死患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期不穩(wěn)定翻修術(shù)中的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步深入研究。