許 超，俞 茜，王 鴻

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，陜西 延安 716000；2.西安市高新醫(yī)院放射科，陜西 西安 710075)

腦膠質(zhì)瘤是一種常見原發(fā)性顱腦腫瘤，是大腦、脊髓中膠質(zhì)細(xì)胞發(fā)生癌變導(dǎo)致，由先天遺傳高危因素及后天外界致癌因素共用作用引起[1]。腦膠質(zhì)瘤按照腫瘤細(xì)胞形態(tài)可分為星型細(xì)胞瘤、少枝細(xì)胞瘤、混合膠質(zhì)瘤及室管膜瘤，按照腫瘤惡性程度分為低級別膠質(zhì)瘤及高級別膠質(zhì)瘤，按照腫瘤位置分為幕上膠質(zhì)瘤、幕下膠質(zhì)瘤及橋腦膠質(zhì)瘤[2]。腦膠質(zhì)瘤臨床病癥與其腫瘤占位效應(yīng)及影響的腦部功能有關(guān)，通常會造成患者頭痛、癲癇、視線模糊等[3]。不同級別膠質(zhì)瘤引起病癥速度也有所不同，低級別膠質(zhì)瘤患者病史可長達(dá)幾年，高級別膠質(zhì)瘤患者則幾個月內(nèi)即出現(xiàn)明顯臨床癥狀。由于不同級別腦膠質(zhì)瘤治療方案不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確分級十分關(guān)鍵[4]。磁共振成像(MRI)是常用影像學(xué)檢測手段[5]，隨著MRI技術(shù)發(fā)展，通過多種參數(shù)顯示，可更有效評估膠質(zhì)瘤分級情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月到2018年1月到延安大學(xué)附屬醫(yī)院就診腦膠質(zhì)瘤患者80例，年齡37～61歲[(43.38±4.55)歲]；男49例，女31例；按照不同惡化情況分為低級別組36例(I級膠質(zhì)瘤10例，II級膠質(zhì)瘤26例)，高級別組44例(III級膠質(zhì)瘤28例，IV級膠質(zhì)瘤16例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過病理學(xué)檢查確診為腦膠質(zhì)瘤者；②患者及家屬知情并簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心血管疾病患者；②合并其他腦部疾病者；③糖尿病者；④肝腎功能嚴(yán)重異常者；⑤合并其他惡性腫瘤患者；⑥哺乳、妊娠期者；⑦精神疾病者；⑧對所用造影劑過敏者。

1.2 檢測方法所有患者均進(jìn)行顱腦部位MRI平掃、彌散加權(quán)成像(DWI)、磁共振灌注成像(PWI)、定量動態(tài)對比加強(qiáng)磁共振(DCE-MRI)、多體素共振波譜(MRS)、擴(kuò)散張量成像(DTI)。選擇德國西門子公司生產(chǎn)3.0 t MRI儀器(verio，32通道頭線圈)，患者呈仰臥位，檢查期間叮囑患者制動，避免出現(xiàn)運動偽影，依次進(jìn)行MRI平掃、DWI、PWI、DCE-MRI、DTI、MRS檢查，平掃層厚選擇5 mm，層間距1.5 mm；多體素MRS檢查時應(yīng)避免血管、顱骨、鈣化部位，以腫瘤最大截面為中心掃描；DTI掃描時選擇層厚5 mm，選擇層間距1.5 mm，彌散方向選擇15；患者進(jìn)行動態(tài)加強(qiáng)掃描第二個加強(qiáng)期后通過高壓注射器向患者靜脈注射釓雙胺對比劑(國藥準(zhǔn)字J20100061，通用電氣藥業(yè)上海有限公司，10 ml)，注射劑量0.2 ml/kg，注射速度3 ml/s；PWI采用二維測量，掃描參數(shù)為矩陣128×128，TR/TE為1200/23 ms，每個層面收集50時相，掃描80 s；感興趣區(qū)(ROI)按照常規(guī)MRI中T1 WI、T2 WI及增強(qiáng)T1 WI圖像共同確定放置，測量5次取平均值，腦實質(zhì)區(qū)為T1 WI增強(qiáng)掃描中最大強(qiáng)化程度區(qū)域，腦周水腫區(qū)為腫瘤組織周圍T1 WI低信號而T2 WI高信號區(qū)域，并在病灶對側(cè)正常腦組織區(qū)域選擇大小相同ROI，ROI范圍為30像素左右，需避開血管、腦溝、腦池等影響。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計兩組病灶處異性分?jǐn)?shù)(FA)、平均擴(kuò)散系數(shù)(DCavg)、表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)，膽堿(Cho)/N-乙酰天門冬氨酸(NAA)及膽堿(Cho)/肌酸(Cr)；②統(tǒng)計兩組病灶處滲透性參數(shù)(Ktrans)、血液回流常數(shù)(kep)、血漿容積(vp)、腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)及平均通過時間(MTT)；③統(tǒng)計兩組病灶處腫瘤實質(zhì)部分相對腦血容量(rCBVt)、相對腦血流(rCBFt)，腫瘤周圍水腫部分rCBVe、rCBFe；④統(tǒng)計上述指標(biāo)診斷閾值及多種參數(shù)MRI聯(lián)合診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料比較采取t檢驗；采用ROC曲線分析診斷閾值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FA、DCavg、ADC、Cho/NAA、Cho/Cr水平比較高級別組Cho/NAA、Cho/Cr水平高于低級別組，ADC水平低于低級別組(P<0.05)；ADC診斷閾值為1.02×10-3mm2/s，ROC下面積0.905；Cho/NAA診斷閾值為2.03，ROC下面積0.787；Cho/Cr診斷閾值為2.10，ROC下面積0.810；兩組FA、DCavg水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1，圖1、圖2。

表1 兩組FA、DCavg、ADC、Cho/NAA、Cho/Cr水平比較

圖1 ADC參數(shù)的ROC曲線

圖2 Cho/NAA、Cho/Cr的ROC曲線

2.2 兩組Ktrans、kep、vp、CBF、CBV、MTT水平比較高級別組Ktrans、CBF、CBV高于低級別組(P<0.05)；Ktrans診斷閾值為0.25 mm2/s，ROC下面積0.782；CBF診斷閾值為1.51 ml/(g·min)，ROC下面積0.870；CBV診斷閾值為0.19 ml/g，ROC下面積0.742；兩組kep、vp比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2，圖3。

圖3 Ktrans、CBF、CBV的ROC曲線

2.3 兩組rCBVt、rCBFt、rCBVe、rCBFe水平比較

高級別組rCBVt、rCBFt、rCBVe、rCBFe水平均高于低水平組(P<0.05)；rCBVt診斷閾值為2.33 ml/g，ROC下面積0.833；rCBFt診斷閾值為2.08 ml/(g·min)，ROC下面積0.843；rCBVe診斷閾值為1.04 ml/g，ROC下面積0.784；rCBFe診斷閾值為0.96 ml/(g·min)，ROC下面積0.813。見表3，圖4。

表2 兩組Ktrans、kep、vp、CBF、CBV、MTT水平比較

表3 兩組rCBVt、rCBFt、rCBVe、rCBFe水平比較

圖4 rCBVt、rCBFt、rCBVe、rCBFe的ROC曲線

2.4 多種參數(shù)MRI聯(lián)合診斷效能與病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)比較，多種參數(shù)MRI聯(lián)合診斷效能準(zhǔn)確率為92.50%，靈敏度94.44%，特異度90.91%。

3 討論

原發(fā)性腦腫瘤為腫瘤相關(guān)死亡十大原因之一，在全身腫瘤中占比5%左右，在全身惡性腫瘤導(dǎo)致死亡中占比3%左右[6]。腦膠質(zhì)瘤是最常見發(fā)生于腦實質(zhì)中原發(fā)腫瘤，占比45%，多見于40歲以上人群[7]。隨著惡性程度加重將影響治療方式及預(yù)后，低級別腫瘤可僅采取保守治療及隨訪，高級別腫瘤則需進(jìn)行手術(shù)治療及放化療方式，且高級別腫瘤預(yù)后更差[8]。臨床上需要根據(jù)分級結(jié)果選擇治療方式及評估預(yù)后，因此需準(zhǔn)確對患者術(shù)前進(jìn)行分級。單純MRI掃描在膠質(zhì)瘤分級上存在局限，無法通過強(qiáng)化程度準(zhǔn)確判斷腫瘤惡性程度。

功能MRI是新型成像技術(shù)，包括PWI、DTI、MRS等，對腫瘤生理代謝、血流動力學(xué)及彌散等可進(jìn)行全面評估。DTI技術(shù)是通過水分子擴(kuò)散存在各向異性得到FA及DCavg等參數(shù)，其中FA值取決于不同組織微結(jié)構(gòu)，DCavg取決于腫瘤細(xì)胞密集程度[9]。MRS可顯示腫瘤內(nèi)部代謝狀況，得到NAA、Cho等代謝產(chǎn)物參數(shù)進(jìn)行分析[10]。DWI是目前成像方法中唯一可微觀反應(yīng)水分子擴(kuò)散運動成像方式，通過ADC值可量化水分子彌散能力，有研究顯示ADC值與膠質(zhì)瘤惡性程度負(fù)相關(guān)[11]。PWI可評估患者組織微血管分布及血流灌注情況，患者生存期與膠質(zhì)瘤血管化程度有關(guān)，因此可利于評估患者預(yù)后[12]。DCE-MRI是基于血容量、細(xì)胞外液成分等影響血腦屏障通透性，從而提供血管滲透性等參數(shù)信息[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)高級別組ADC值更低，可能原因為高級別腦膠質(zhì)瘤細(xì)胞分布密集，導(dǎo)致水分彌散受限；高級別組Cho/NAA、Cho/Cr水平更高，可能原因為高級別腫瘤細(xì)胞增殖能力更強(qiáng)，細(xì)胞膜轉(zhuǎn)換速率更快，馮貴堂等[14]研究發(fā)現(xiàn)高級別腦膠質(zhì)瘤患者ADC值低于低級別腦膠質(zhì)瘤患者，Cho/NAA、Cho/Cr高于低級別腦膠質(zhì)瘤患者。本研究發(fā)現(xiàn)高級別組Ktrans、CBF、CBV水平更高，可能原因為高級別膠質(zhì)瘤患者腫瘤血管生成更多，血管通透性更高，提升腦部血流量及血容量，孫勝杰等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過DCE-MRI聯(lián)合灌注多參數(shù)分析高級別腦膠質(zhì)瘤患者Ktrans、CBF、CBV水平均高于低級別患者。本研究發(fā)現(xiàn)高級別組rCBVt、rCBFt、rCBVe、rCBFe水平均更高，說明高級別患者腫瘤實質(zhì)及周圍水腫部分血容量及血流量更高。

綜上所述，通過多參數(shù)MRI檢測腦膠質(zhì)瘤患者，高級別患者Cho/NAA、Cho/Cr水平高于低級別組，ADC水平低于低級別組；Ktrans、CBF、CBV高于低級別組；rCBVt、rCBFt、rCBVe、rCBFe水平均高于低水平組。