徐昕，高勇，譚樹穎，于慧，王德強

(濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院疼痛科，山東 濱州 256603)

近年來，經皮椎間孔入路內鏡下椎間盤切除手術(Percutaneous transforaminal discectomy,PETD)已成為腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)的首選手術方案[1]。但相對其他腰椎節(jié)段，L5-S1節(jié)段患者多有髂嵴過高、小關節(jié)突增生或橫突肥大等解剖特點，若予以PETD手術，增加了建立工作通道的難度；另外，由此節(jié)段的椎間孔最小，使得PETD手術的操作空間受限[2]。為此，近年來有學者提出了經皮椎板間入路內鏡下椎間盤切除手術(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)，由于L5-S1的椎板間隙較寬，為該入路下內鏡手術提供了有利的操作空間[3]。但關于PETD與PEID手術治療L5-S1節(jié)段LDH的療效比較，目前少見報道。本院自2015年8月-2017年8月采用經皮椎間孔鏡下髓核摘除手術治療了62例L5-S1節(jié)段LDH患者，其中經椎間孔入路27例，經椎板間入路35例，現(xiàn)進行分組對比研究，以探討兩種手術方案的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2015年8月-2017年8月行經皮椎間孔鏡手術治療的62例LDH患者，均符合以下納入條件：①患者有慢性腰痛或伴下肢痛，經X線、CT等檢查，確診為L5-S1椎間盤突出癥；②經3-6個月以上的保守治療失敗者；③術后均獲隨訪1年以上。以下人群均列入排除范疇：①非L5-S1節(jié)段LDH，或多節(jié)段突出；②采用其他手術方案；③術后失訪者。

依據(jù)患者手術入路的不同，將其分為兩組：PETD組27例，采用椎間孔入路；PEID組35例，采用椎板間入路。兩組患者的性別、年齡、體重、身高、病程、術前腰痛和腿痛VAS評分等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組L5-S1節(jié)段LDH患者的一般資料比較

1.2 手術方法

所有患者均由我科同一組醫(yī)生完成手術，PETD組：患者側臥位，患側向上，標記患側髂嵴的體表投影線，于棘突后正中線旁開12-14 cm處作一平行線，其與髂嵴最高點連線的交點即作為穿刺進針點。在C型臂定位下，用克氏針標記畫出正位L5-S1平面和側位L5-S1上關節(jié)突的體表投影線，兩個平面的交線為進針方向。經1%利多卡因局麻后，將穿刺針緩慢穿刺進入體內，待針尖抵達上關節(jié)突尖部后，拔出針芯、置入導絲，于穿刺點作0.8 cm左右切口，沿導絲置入逐級擴張管，以環(huán)鋸將上關節(jié)突部分骨質去除、擴大椎間孔后，建立工作套管，確定其位置滿意，置入椎間孔鏡，進行椎間盤造影和染色。在孔鏡下將變性突出的髓核組織摘除；探查硬膜囊和神經根，并予以徹底減壓松解直至其恢復自主搏動，以射頻消融進行止血。再次探查是否有殘留的髓核碎片，并以雙極射頻進行消融和纖維環(huán)的皺縮成形處理。撤出工作套管，縫合切口，術畢。

PEID組：患者俯臥，經C臂機透視確認手術節(jié)段后，以椎間盤突出一側的椎板間隙下緣、下關節(jié)突內側點作為進針點，給予1%的利多卡因局麻充分后將穿刺針經皮插入L5-S1節(jié)段的黃韌帶層面，以導針位置作0.8 cm左右的切口，逐層置入擴張導管并建立工作套管，確定工作套管的間隙與深度無誤后，置入椎間孔鏡，將部分黃韌帶咬破，并清除脂肪組織，進入椎管，暴露下方的硬膜與神經根結構，將工作套管旋轉并將硬膜推向對側予以保護，進行椎間盤染色后，將變性突出的髓核組織摘除，并將神經根徹底松解直至其恢復自主搏動。以雙極射頻進行止血、消融和纖維環(huán)成形等處理，拔出工作套管，縫合切口，術畢。兩組手術進針透視情況見圖1-2。

圖1 L5-S1節(jié)段LDH行PETD手術的正側位進針透視

圖2 L5-S1節(jié)段LDH行PEID手術的正側位進針透視

1.3 觀察指標

①圍手術期：對比兩組患者的手術時間、術中透視次數(shù)，圍手術期并發(fā)癥等情況；②對兩組患者術前、術后3個月和術后1年時的腰腿痛VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)進行對比；③術后1年時，采用改良的MacNab標準進行療效評定，分為優(yōu)，良，可，差，四個等級，具體見參考文獻[4]的內容。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗；計量資料的組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

62例患者均順利完成手術，其中PEID組1例術后出現(xiàn)一過性下肢感覺異常，1例癥狀緩解不明顯；PETD組有2例出現(xiàn)癥狀側麻木加重，上述患者均經保守治療后好轉。兩組患者的圍手術期指標對比，PETD組的手術時間顯著長于PEID組，術中X線透視次數(shù)亦顯著多于PEID組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

兩組患者術后3個月和1年時的腰痛、腿痛VAS評分和ODI指數(shù)均顯著降低，與術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。術后1年時，PETD組患者的優(yōu)良率為88.89%，略低于PEID組的91.43%，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表2 兩組L5-S1節(jié)段LDH患者的手術情況比較

表3 兩組患者手術前后的VAS評分和ODI指數(shù)比較

注：與術前相比，*P<0.05

表4 兩組L5-S1節(jié)段LDH患者術后1年的療效比較

3 討論

在包括椎間盤鏡(MED)、可擴張通道技術和PETD、PEID手術等所有脊柱微創(chuàng)手術中，目前僅PETD和PEID手術可稱之為全脊柱內鏡技術。其中，PETD手術多用于L3-4、L4-5節(jié)段的LDH治療，近年來，隨著該技術的日趨成熟，其適應證也逐漸擴大至腰椎管狹窄癥等其他腰椎退行性疾病，并取得較好療效[5]。但在L5-S1節(jié)段LDH手術中，部分患者有高髂嵴或椎間孔狹窄等解剖變異，使得穿刺建立工作通道較為困難；而且經椎間孔入路在穿刺過程中，需多次X線透視，對患者和術中造成的輻射損傷不容忽視(本研究中，PETD組術中X線透視平均13.6±7.1次，顯著多于PEID組)。

鑒于L5-S1節(jié)段的解剖特點，PEID手術得以應用于此處LDH治療，并取得了較好療效。梁仁根等[6]對比了PEID與傳統(tǒng)開放手術治療L5-S1節(jié)段LDH的療效，兩組在下肢VAS評分、ODI評分、腰椎JOA評分及手術效果等方面均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。本研究亦采用PEID技術治療35例L5-S1節(jié)段LDH患者，其平均透視次數(shù)為(6.5±2.8)次，手術時間為(62.7±15.5)min，均顯著少于PETD組；而兩組在各項療效指標對比上，均無顯著性差異，提示其療效相近。我們總結PEID手術治療L5-S1節(jié)段LDH的優(yōu)勢有：①該節(jié)段椎板間隙較大，手術視野良好，可操作空間也較大，因而手術時間也較PETD有所減少；②具備PETD的微創(chuàng)優(yōu)勢，切口小，出血少，另外，術中僅需咬破部分黃韌帶即可進入椎管，對脊柱后柱穩(wěn)定性結構無明顯破壞；③其穿刺步驟相對容易，明顯減少了術中透視次數(shù)，從而減少了對醫(yī)務人員和患者的輻射傷害；④其手術操作更相近于傳統(tǒng)后路手術，學習掌握的難度低于PETD手術。

目前，臨床上一般將PEID手術作為PETD的輔助補充，主要是針對L5-S1節(jié)段LDH而開展。PETD更適用于復發(fā)性LDH，肩上型和極外側型LDH；而對于髂嵴過高，鈣化、游離型LDH和腋下型LDH，以及椎管內巨大型脫出者則顯得操作困難，一般建議放棄PETD手術。在這種情況下，PEID技術將是一種良好的選擇。但PEID對于極外側型LDH以及伴有骨性椎管狹窄、節(jié)段性不穩(wěn)者，和神經根性癱瘓等人群，均不適宜。