張楠,楊杰,翁潤(rùn)民

(陜西省渭南市中心醫(yī)院骨一科，陜西 渭南 714000)

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定是治療胸腰椎骨折的微創(chuàng)術(shù)式，較開(kāi)放性手術(shù)具有創(chuàng)傷低、恢復(fù)時(shí)間快等諸多優(yōu)勢(shì)。但部分學(xué)者將合并脊髓損傷或嚴(yán)重椎管狹窄的胸腰椎骨折作為經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療的禁忌癥之一，認(rèn)為該術(shù)式植骨、減壓操作難度大[1]。本院在經(jīng)皮椎弓根螺釘固定基礎(chǔ)上，采用小切口椎板內(nèi)鏡輔助減壓、植骨，獲得了良好的矯正及減壓效果，現(xiàn)進(jìn)行以下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入2014年1月～2016年3月于本院治療的30例單節(jié)段胸腰椎骨折并發(fā)重度椎管狹窄患者(RSC>50%)，其中26例合并脊髓損傷；責(zé)任節(jié)段：T114例，T127例，L110例，L26例，L33例；致傷原因：交通事故20例，跌傷7例，其他3例。

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定：患者全麻后取俯臥位，懸空腹部，根據(jù)術(shù)前影像檢查及C臂機(jī)透視定位，于體表標(biāo)記傷椎及臨近椎體椎弓根的體表投影。于投影點(diǎn)外側(cè)約 0.5 cm 置入4 枚定位針，再次進(jìn)行正、側(cè)位透視顯示定位針?lè)较?、位置滿意后，沿各定位針作 2 cm左右皮膚縱向切口，逐級(jí)置入擴(kuò)張器；定位針拔除后更換導(dǎo)絲，進(jìn)行椎弓根穿刺，正、側(cè)位透視明確位置滿意后攻絲，擰入規(guī)格適宜的椎弓根螺釘；C臂機(jī)正側(cè)位透視螺釘位置滿意后，安裝經(jīng)預(yù)彎的鈦棒。

椎板內(nèi)鏡下椎管減壓：于責(zé)任椎體椎板間隙體表投影處做3 cm縱切口，沿棘突旁剝離椎旁肌，顯露關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)以及椎板間隙。置入椎板間內(nèi)鏡并在輔助下將椎板上緣少許骨質(zhì)切除以行椎板間隙開(kāi)窗減壓，傷椎進(jìn)行適度撐開(kāi)復(fù)位，神經(jīng)剝離棒緊貼椎弓根內(nèi)壁探查椎管前部骨折塊，采用彎刮勺向椎體頂壓骨折塊，再沿后壁骨折線插入刮匙進(jìn)行終板撬撥復(fù)位(圖1(a)～(b))。減壓后探查硬膜囊前方無(wú)骨折塊頂壓，顯示減壓充分。行椎體內(nèi)植骨，將椎板減壓切除的自體骨修剪成顆粒狀(不足者加用同種異體骨)，沿椎體后壁骨折線植入傷椎椎體內(nèi)。用植骨棒、刮勺夯實(shí)；植骨窗口采用膠原蛋白海綿覆蓋。創(chuàng)口沖洗，留置引流管，逐層閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪時(shí)，對(duì)患者椎管狹窄率(RSC)、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。傷椎高度壓縮率=(臨近椎體前緣高度均值-實(shí)際前緣高度)/臨近椎體前緣高度均值×100%。RSC：1-2×傷椎椎管正中矢狀徑/(相鄰上、下位椎管正中矢狀徑之和)×100%。疼痛VAS評(píng)分：參照視覺(jué)模擬評(píng)分法，0分為無(wú)任何疼痛，10分為難以忍受的疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及隨訪情況

30例患者失訪1例，2例患者再次跌傷，獲得2年以上完整隨訪27例，平均隨訪時(shí)間(36.78±4.08)月。均成功完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間(212.87±45.07)min，平均出血量(132.67±14.23)min，平均住院時(shí)間(13.08±3.87)d，手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

與術(shù)前相比，患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、末次隨訪的RSC、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評(píng)分均逐漸降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪較術(shù)前ASIA分級(jí)顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1-2。

3 討論

胸腰椎骨折主要分為爆裂性骨折與壓縮性骨折，爆裂性骨折占到10%-20%，其中骨折骨塊突入椎管造成椎管狹窄的情況常有發(fā)生。既往對(duì)于重度椎管狹窄的胸腰椎骨折患者首選開(kāi)放性手術(shù)，由于植骨、減壓難度較大，不建議采用經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定[2]。而本研究對(duì)此類患者嘗試開(kāi)展椎板內(nèi)鏡下椎管減壓聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療，既保留經(jīng)皮內(nèi)固定的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，同時(shí)采用小切口椎板內(nèi)鏡輔助減壓，也獲得了良好的減壓效果[3]。本組患者末次隨訪的RSC、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評(píng)分以及ASIA分級(jí)均得到了顯著改善(P<0.05)，證實(shí)了手術(shù)方案的有效性。同時(shí)，隨訪期間無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)具有安全性保障。

表1 手術(shù)前后RSC、Cobb 角、傷椎高度壓縮率以及疼痛VAS評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1月比較bP<0.05，與術(shù)后6月比較cP<0.05

表2 術(shù)前和末次隨訪的ASIA分級(jí)比較

筆者認(rèn)為，該術(shù)式具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)皮內(nèi)固定工作通道由肌間隙進(jìn)入，減少了常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)棘突旁肌剝離程度；同時(shí)經(jīng)3 cm的切口進(jìn)行椎板間隙開(kāi)窗減壓，避免了椎板拉鉤對(duì)椎旁肌的持續(xù)性壓迫，減輕手術(shù)損傷，能及早參加康復(fù)訓(xùn)練[4]。(2)椎板間隙開(kāi)窗使脊柱后柱結(jié)構(gòu)得以大部分保留，避免棘突以及棘上、棘間韌帶等的切除，相鄰關(guān)節(jié)突保持相對(duì)完整，盡可能保持后方韌帶復(fù)合體完整，有利于脊柱穩(wěn)定性的維持[5]。(3)椎板間隙開(kāi)窗能夠在椎板內(nèi)鏡輔助下清晰探及凸入椎管的骨折塊，通過(guò)細(xì)致的頂壓復(fù)位使椎管獲得滿意的減壓效果；經(jīng)椎管內(nèi)骨折線進(jìn)行植骨使植骨分布優(yōu)良、充分[6]。但值得注意的是，本術(shù)式治療得益于選擇椎間盤(pán)無(wú)明顯撕裂損傷以及無(wú)需椎間融合的單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，因此應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[14]。

本研究不足之處在于由于適應(yīng)癥限制，納入病例數(shù)有限，未開(kāi)展與常規(guī)開(kāi)放性手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，待后期條件充足在做深入研究。