劉鋒

(宜賓市第一人民醫(yī)院骨一科，四川 宜賓 644000)

骨巨細胞瘤(giant celltumor of bone，GCTB)是較為常見的骨腫瘤之一，以手術(shù)治療為主，治療方案包括切刮術(shù)、滅活、植入骨水泥或自體、異體松質(zhì)骨等。但多數(shù)報道均證實，無論是四肢GCTB還是脊柱GCTB手術(shù)切除后均具有較高的復發(fā)率，文獻報道GCTB術(shù)后復發(fā)率高達30%～50%，脊柱GCTB手術(shù)切除后復發(fā)率為22%～42%[1]。而制定有效預防措施的關鍵，在于明確影響其復發(fā)的危險因素。本文回顧性分析2013年3月～2016年3月于本院治療的86例脊柱GCTB患者病歷資料，探討脊柱GCTB手術(shù)治療2年內(nèi)復發(fā)情況及危險因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：(1)符合GCTB的診斷標準[2]；(2)術(shù)后隨訪時間≥2年；(3)未合并脊柱結(jié)核、外傷、嚴重骨質(zhì)疏松等。排除標準：(1)術(shù)后2年內(nèi)死亡者；(2)病歷資料不全；(3)先天性脊柱發(fā)育畸形；(4)合并其他部位GCTB；(5)合并其他種類的脊柱腫瘤。本研究納入2013年3月～2016年3月于治療的86例脊柱GCTB患者，均采用手術(shù)治療，隨訪2年以上，平均(2.87±0.45)年，記錄術(shù)后復發(fā)情況，根據(jù)2年是否復發(fā)設為復發(fā)組與未復發(fā)組。

1.2 研究方法

(1)手術(shù)方法：50例采用次全椎節(jié)切除術(shù)治療；36例采用全椎節(jié)切除術(shù)治療，其中10例采用enbloc術(shù)、26例采用分塊全椎節(jié)切除，其中脊柱GCTBenbloc術(shù)手術(shù)入路均為前后聯(lián)合或后路手術(shù)完成。根據(jù)病灶殘留情況可選擇順鉑或甲氨蝶呤化療，對于術(shù)中造成硬膜損傷者不建議使用化療藥物，以防止損傷脊髓。(2)術(shù)后觀察：出院后2年內(nèi)每半年入院復查，每3個月進行電話隨訪，詢問患者情況，復發(fā)診斷標準同GCTB診斷標準一致。(3)調(diào)查資料：根據(jù)2年是否復發(fā)設為復發(fā)組與未復發(fā)組，調(diào)查兩組患者患病節(jié)段、手術(shù)方式等病歷資料。包括：患病節(jié)段：頸椎、胸椎、腰椎、胸腰椎；雙膦酸鹽使用情況：使用，未使用；術(shù)后放療；手術(shù)方式：全椎節(jié)切除術(shù)，次全椎節(jié)切除術(shù)； IMP3表達[3]：陽性，陰性； iIGF2表達[4]：陽性，陰性；侵襲范圍：室間內(nèi)，室間外；累及節(jié)段數(shù)量：單節(jié)段，≥2節(jié)段；手術(shù)史；年齡：≤40歲，>40歲；術(shù)前Frankel分級[5]：A～C級；D～E級；腫瘤最大直徑：≤7 cm，>7 cm；性別：男、女；Enneking分期[6]：II 期，III期；手術(shù)入路：后路，前路、前后路聯(lián)合。對兩組的相關資料進行單因素分析和多因素Logistic回歸分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

86例術(shù)后2年內(nèi)復發(fā)20例，復發(fā)率23.26%，平均復發(fā)時間(14.33±2.81)個月。單因素分析如表1所示：兩組患病節(jié)段、雙膦酸鹽使用情況、術(shù)后放療、手術(shù)方式、IMP3表達、iIGF2表達、侵襲范圍、累及節(jié)段數(shù)量、手術(shù)史、年齡等差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)前Frankel分級、腫瘤最大直徑、性別、Enneking分期、手術(shù)入路等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腰椎患病(OR=2.676)、未使用雙膦酸鹽(OR=3.032)、次全椎節(jié)切除(OR=3.214)、IMP3陽性(OR=4.126)，均是脊柱GCTB手術(shù)治療2年內(nèi)復發(fā)的獨立危險因素，見表2。

表1 脊柱GCTB術(shù)后2年復發(fā)單因素分析[例·(%)]

續(xù)表1

表2 脊柱GCTB術(shù)后2年復發(fā)的多因素分析

3 討論

脊柱GCTB指發(fā)生于脊柱的GCTB，隨著瘤體的增大其造成骨質(zhì)破壞，導致椎體塌陷、失穩(wěn)以及壓迫脊髓及神經(jīng)根。脊柱GCTB臨床表現(xiàn)為頑固性疼痛，不同程度脊髓神經(jīng)功能障礙，嚴重者甚至癱瘓。目前主要采用手術(shù)治療，但由于脊柱不同于四肢特殊性的解剖結(jié)構(gòu)，其血管、神經(jīng)分布密集，手術(shù)操作復雜，容易因腫瘤組織殘留而引起復發(fā)[7]。關于脊柱GCTB手術(shù)治療復發(fā)的報道顯示，其復發(fā)率高達22%～42%，復發(fā)時間多集中在2年內(nèi)，平均(16.34±3.54)月。本研究結(jié)果顯示2年復發(fā)率為23.26%，與既往報道一致[8]。

既往關于脊柱GCTB術(shù)后復發(fā)危險因素報道顯示影響其危險因素眾多，主要包括自身、腫瘤情況以及手術(shù)情況兩個方面。本研究腰椎患病、未使用雙膦酸鹽、次全椎節(jié)切除、IMP3陽性均為其獨立危險因素，與既往報道結(jié)果相一致。有流行病學調(diào)查顯示，脊柱GCTB發(fā)病率最高為胸段脊椎，其次為腰椎，頸椎發(fā)病率最低，多以單節(jié)段受累[9]。本研究結(jié)果顯示，腰椎GCTB術(shù)后復發(fā)率更高，其原因可能為胸椎、頸椎肌肉附著少，切斷神經(jīng)根對神經(jīng)功能影響相對較輕，因此胸椎GCTB手術(shù)切除更為徹底；而腰椎肌肉附著以及神經(jīng)根分布較多，承重更多，腫瘤不易徹底切除[10]。Divisato等[11]報道稱，L4-5、L5-S1節(jié)段受累的GCTB患者因髂血管分叉，神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)復雜導致復發(fā)率較高。雙膦酸鹽是各類骨鈣代謝性、腫瘤性疾病治療新型藥物，對骨腫瘤引發(fā)的骨痛癥、高鈣血癥具有顯著療效。丁路等[12]報道雙膦酸鹽能夠有效對GCTB的破骨細胞、基質(zhì)細胞活性產(chǎn)生抑制作用，使用二膦酸鹽者無進展生存期更長，復發(fā)率更低。脊柱毗鄰大血管、脊髓以及胸腹腔重要臟器等，脊柱GCTB患者就診時如發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較大，不建議采取enbloc全椎節(jié)切除術(shù)治療。而次全椎節(jié)切除僅能進行腫瘤所在骨間室的次完整切除，導致術(shù)后復發(fā)風險增加，這與石磊等[13]報道相一致。IMP3 既往主要集中于對惡性腫瘤的研究，其能夠促進 IGF2 表達，在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展中作用重大，不少報道均證實IMP3陽性表達時，肝細胞癌、胃癌等轉(zhuǎn)移率及復發(fā)率更高。關于其對GCTB的報道顯示其在GCTB的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移、復發(fā)方面均具有重要意義，本研究報道與既往文獻相符[14]。

筆者查閱文獻過程中，部分研究顯示術(shù)后放療是脊柱GCTB復發(fā)的獨立危險因素，本研究可能因納入患者有限，與其結(jié)果存在差異。但同時有學者認為，術(shù)后放療本身意義在于對切除不徹底的殘留腫瘤的治療，而關于其是否增加復發(fā)風險還有待進一步考證。綜上所述，脊柱GCTB手術(shù)治療短期內(nèi)具有較高的復發(fā)率，腰椎患病、未使用雙膦酸鹽、次全椎節(jié)切除、IMP3陽性均可能增加其復發(fā)風險。