宗寶憲，張培楠，鄭雨，劉中岳，安志偉，趙雪剛，朱玲玲，許珂

(1.許昌市立醫(yī)院骨一科，河南 許昌 461000；2.西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院骨科，陜西 西安 710054)

頸椎間盤(pán)突出癥是造成成年人頸肩疼痛的常見(jiàn)疾病，手術(shù)是頸椎間盤(pán)突出癥保守治療無(wú)效或反復(fù)發(fā)作的最有效治療方案[1]。低溫等離子射頻消融術(shù)是頸椎間盤(pán)突出癥常見(jiàn)術(shù)式，其經(jīng)精確熱皺技術(shù)以及等離子低溫消融進(jìn)行椎間盤(pán)減壓、髓核成形。但由于患者自身移動(dòng)、呼吸等因素，可影響手術(shù)節(jié)段椎體間隙以及椎體高度的暴露，延長(zhǎng)輻射暴露及手術(shù)時(shí)間[2]。國(guó)外已有相關(guān)牽引固定裝置用于頸椎間盤(pán)突出癥行等離子低溫射頻消融術(shù)治療的報(bào)道[3]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較為缺乏。本院脊柱外科設(shè)計(jì)牽引固定裝置在手術(shù)中獲得了良好的固定牽引效果，現(xiàn)為進(jìn)一步明確其運(yùn)用效果及作用機(jī)理，現(xiàn)進(jìn)行前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CT、X線(xiàn)等明確為單間隙頸椎間盤(pán)突出癥；(2)經(jīng)常規(guī)牽引、推拿等效果不明顯或反復(fù)發(fā)作自愿進(jìn)行手術(shù)治療；(3)年齡18～60歲，簽署相關(guān)知情文件，獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；(4)無(wú)椎間盤(pán)及后縱韌帶鈣化、頸部骨折史等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并腫瘤、結(jié)核及手術(shù)史；(2)先天性脊柱畸形；(3)合并心臟疾病以及嚴(yán)重肝腎功能障礙手術(shù)不耐受者；(4)合并皮膚病、感染等引起肩頸部疼痛。納入2015年1月～2018年1月于本院治療的104例頸椎間盤(pán)突出癥患者，均采用等離子低溫射頻消融術(shù)治療，隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組各52例。對(duì)照組患者采用膠帶常規(guī)體位固定，觀察組患者采用牽引裝置進(jìn)行體位固定。組間一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組頸椎間盤(pán)突出癥患者的一般資料比較

1.2 研究方法

牽引裝置制作：由2條肩部牽引帶、牽引繩、U形牽引弓、L形牽引桿、牽引固定輪以及固定夾組成(如圖1)。L形牽引桿兩端長(zhǎng)30 cm與50 cm，直徑2 cm，U 形牽引弓、牽引固定輪(附帶固定鎖扣)以及固定夾均為不銹鋼材質(zhì)。肩部牽引帶為純棉材質(zhì)，內(nèi)縫制海綿，透氣、寬大能降低局部皮膚受壓。對(duì)照組患者58例采用膠帶常規(guī)體位固定，觀察組患者采用牽引裝置進(jìn)行體位固定。手術(shù)在C臂機(jī)透視下完成，取頭頸過(guò)伸仰臥位，雙肩下垂，常規(guī)消毒鋪巾。2% 鹽酸利多卡因局麻穿刺，進(jìn)針點(diǎn)為責(zé)任節(jié)段右側(cè)頸前安全區(qū)，頸前正中旁開(kāi)1. 5～2.0 cm，氣管食管以及頸動(dòng)脈鞘間隙進(jìn)針，與頸中矢狀面夾角約45°，穿刺時(shí)手指將氣管食管、頸動(dòng)脈鞘與間隙分開(kāi)。穿刺針到達(dá)頸椎前側(cè)，通過(guò)前縱韌帶旁將纖維環(huán)突破，與上下終板平行進(jìn)入椎間隙，內(nèi)芯拔出置入頸椎等離子刀，透視下刀頭位置位于椎間隙前3/ 4 處，熱凝腳踏踩壓后瞬間松開(kāi)，如存在神經(jīng)刺激癥狀等可適當(dāng)退后刀頭，不適消除后持續(xù)踩壓消融開(kāi)關(guān)6～8 s進(jìn)行汽化消融，隨后踩壓熱凝開(kāi)關(guān)6～8 s 固縮成形，如髓核突出體積較大，需適當(dāng)退后刀頭重復(fù)上述步驟。術(shù)后抽出等離子刀及穿刺針，并進(jìn)行預(yù)防感染脫水對(duì)癥治療。

圖1 牽引裝置示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：記錄暴露責(zé)任椎體間隙、椎體高度、手術(shù)時(shí)間以及透視次數(shù)；術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛VAS評(píng)分和神經(jīng)功能JOA評(píng)分(17分制)[4]；采用改良Mac-nab標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)價(jià)療效：優(yōu)：肩頸痛、頭暈等癥狀消失，運(yùn)動(dòng)功能、日常工作、生活恢復(fù)正常；良：相關(guān)癥狀基本消失，運(yùn)動(dòng)功能改善，能完成日常工作；可：癥狀減輕，或間隙性出現(xiàn)，影響活動(dòng)功能；差：不及以上標(biāo)準(zhǔn)甚至癥狀加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組暴露責(zé)任椎體間隙以及椎體高度均顯著大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間，透視次數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后6個(gè)月時(shí)，兩組疼痛VAS評(píng)分顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但治療后組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

觀察組52例中，優(yōu)30例，良17例，中3例，差2例，優(yōu)良率為90.38%；對(duì)照組52例中，優(yōu)27例，良18例，中5例，差2例，優(yōu)良率為86.54%。兩組優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月的功能癥狀評(píng)分比較

注：與術(shù)前比較*P<0.05

典型病例：

男性，49歲，頸肩疼痛伴間歇性頭暈史2個(gè)月。圖2(a)：術(shù)前MRI診斷C6-7椎間盤(pán)突出；圖2(b)：等離子低溫射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)中牽引治療6個(gè)月后MRI檢查壓迫解除

3 討論

等離子低溫射頻消融術(shù)也稱(chēng)等離子消融髓核成形術(shù)，既往最主要用于腰椎間盤(pán)突出癥，隨著技術(shù)及設(shè)備的革新，近年來(lái)在頸椎間盤(pán)突出癥方面也得到推廣。射頻消融以頸椎間盤(pán)突出髓核為目標(biāo)組織，椎間盤(pán)內(nèi)部通過(guò)等離子刀切開(kāi)，將突出部分髓核分離，同時(shí)采用低溫射頻能量進(jìn)行椎間盤(pán)內(nèi)髓核重塑，通過(guò)熱凝封閉使髓核內(nèi)膠原纖維汽化，并出現(xiàn)收縮、固化，即固縮成形步驟[6]。椎間盤(pán)總體積縮小降低了責(zé)任椎間盤(pán)內(nèi)壓力，減輕椎間盤(pán)組織對(duì)血管、脊髓以及神經(jīng)根的刺激，進(jìn)而緩解疼痛及功能受限癥狀。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分顯著降低，JOA評(píng)分顯著升高(P<0.05)，提示等離子低溫射頻消融治療頸椎間盤(pán)突出癥具有確切療效，與既往研究結(jié)果一致[7]。

等離子低溫射頻消融術(shù)需要反復(fù)的正、側(cè)位定位，穿刺到目標(biāo)椎間盤(pán)也需要C臂機(jī)的動(dòng)態(tài)定位，加之頸部手術(shù)靠近頭部，如何減少醫(yī)患的放射暴露是該類(lèi)手術(shù)尚需解決的問(wèn)題。既往主要通過(guò)膠帶固定患者肩部，局麻下患者意識(shí)清醒，加之緊張、呼吸等因素可能使體位移動(dòng)影響手術(shù)操作[8]。同時(shí)責(zé)任節(jié)段為C6-7者，椎間隙與肩胛處疊影，以及肥胖、頸短者更難進(jìn)行責(zé)任椎體間隙的定位。本研究牽引裝置起到術(shù)中牽引作用，牽引力量穩(wěn)定、對(duì)稱(chēng)、均勻、持續(xù)，能長(zhǎng)時(shí)間保持有效牽引體位，肩部下移能產(chǎn)生適當(dāng)?shù)念i部張力，利于責(zé)任椎間隙及椎體暴露，手術(shù)定位準(zhǔn)確，減少放射暴露且降低手術(shù)時(shí)間[9]。本研究觀察組暴露責(zé)任椎體間隙以及椎體高度均顯著大于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，證實(shí)了牽引裝置良好的牽引、固定效果。雖然在手術(shù)療效方面差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但大幅減少X線(xiàn)照射次數(shù)所以及輻射劑量，對(duì)手術(shù)操作而言也是有益的。

綜上所述，等離子低溫射頻消融術(shù)聯(lián)合術(shù)中牽引能改善手術(shù)牽引固定效果，能有效暴露責(zé)任椎體間隙以及椎體高度，便于術(shù)者操作，減少輻射暴露。