任紅波，許瑩，姜嵐，馮瑞玲，李琦

[1.鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院） 耳鼻咽喉頭頸外科，河南 鄭州450018；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 南京 210008]

氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見急癥之一，由于解剖及生理原因，氣管支氣管異物多發(fā)生在1～3歲嬰幼兒，其危害嚴(yán)重性多取決于異物性質(zhì)和異物停留部位造成的阻塞程度。異物完全阻塞喉部或氣管是導(dǎo)致3歲以下患兒死亡的主要原因，當(dāng)異物存留在左、右主支氣管及下一級支氣管時，可導(dǎo)致反復(fù)肺炎、肺氣腫、肺不張甚至死亡[1]。為防止并發(fā)癥及意外發(fā)生，及時準(zhǔn)確的診斷及治療顯得尤為重要。雖然全麻下支氣管鏡檢查是診斷氣管支氣管異物的金標(biāo)準(zhǔn)，但異物嗆咳史、肺部聽診不對稱及胸部影像學(xué)檢查也是常見的臨床診斷依據(jù)，特別是胸部CT及氣道三維重建，在氣管支氣管異物臨床診斷中占據(jù)著極其重要的位置。目前，關(guān)于氣管支氣管異物研究報道很多[2-4]，而異物停留部位相關(guān)因素分析的報道較少，本文就異物停留位置的相關(guān)因素予以分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月－2015年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院診斷為氣管支氣管異物并行硬性支氣管鏡檢查的1 060例患兒臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒有或無明確的異物嗆咳史；②臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、發(fā)熱和呼吸困難等；③肺部聽診一側(cè)呼吸音減弱、雙肺呼吸音粗、喘鳴音及干濕啰音；④胸部CT檢查可見肺氣腫、肺不張及肺炎；⑤氣管支氣管三維重建顯示氣道內(nèi)有異物堵塞影。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院后異物自行咳出；②哮喘及上呼吸道急性感染病史；③硬性支氣管鏡下無法取出異物需轉(zhuǎn)入其他科治療的患兒。按照年齡、性別、胸部CT三維重建、并發(fā)癥、異物存留部位（影像學(xué)提示及支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物存留部位）、治療結(jié)果及住院時間進(jìn)行相關(guān)分析。

1.2 治療方法

患者在入院24 h內(nèi)在全麻下行支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)，靜脈復(fù)合麻醉，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖（批號：20130480，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）0.1 mg/kg、地塞米松（批號：1208176412，山東辰欣藥業(yè)股份有限公司）0.3 mg/kg、丙泊酚（批號：KA500，意大利Astrazeneca公司）2.0 mg/kg，30 s后緩慢靜脈注射芬太尼（批號：2121130，湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司）3μg/kg，60 s推完，保留自主呼吸，維持用丙泊酚100μg/（kg·min）。4～6 min后，麻醉喉鏡挑起會厭，隨呼吸在氣管內(nèi)噴入1.0%鹽酸利多卡因（批號：7A99J1，中國大冢制藥有限公司）充分表面麻醉氣管，8 min后開始手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

采用硬性支氣管鏡經(jīng)喉插入支氣管鏡（支氣管鏡系德國產(chǎn)STORZ各型，根據(jù)患兒年齡選擇相應(yīng)大小的支氣管鏡），支氣管鏡進(jìn)入氣管和支氣管取出異物，若發(fā)現(xiàn)肉芽一并去除，如果異物碎裂或黏膜出血，予以1∶100 000鹽酸腎上腺素（批號：1606161，逐成藥業(yè)股份有限公司）的1.0%鹽酸利多卡因溶液2 ml行肺泡灌洗，30 s后50～70 mmHg負(fù)壓吸引灌洗液體，反復(fù)沖洗，直至氣管支氣管管腔通暢。術(shù)中常規(guī)行心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素、激素和霧化吸入治療，術(shù)后第3天行胸部透視，無明顯異常，予以出院。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間采用方差分析，對于不服從正態(tài)分布的兩定量變量之間，以及定量變量與分類變量之間的關(guān)聯(lián)性用秩相關(guān)系數(shù)來進(jìn)行描述，對于至少一個變量為無序分類變量的兩分類變量關(guān)聯(lián)性分析，先根據(jù)交叉分類計數(shù)所得的列聯(lián)表進(jìn)行兩種屬性獨立性的χ2檢驗（不滿足χ2檢驗的用Fisher確切概率法進(jìn)行檢驗），再計算關(guān)聯(lián)系數(shù)，采用Kappa一致性檢驗，本研究檢驗水準(zhǔn)均為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 異物存留部位與年齡、手術(shù)時間及住院時間相關(guān)關(guān)系

通過對1 060例患兒臨床資料進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)，左支氣管、右支氣管、氣管異物患兒年齡、手術(shù)時間和住院時間相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。經(jīng)秩相關(guān)分析，異物存留部位與年齡、手術(shù)時間及住院時間均無關(guān)（P＞0.05）。見表2。

2.2 異物存留部位與性別關(guān)系

1 060例患兒中，左支氣管異物者486例、右支氣管異物者475例、氣管異物者99例。異物存留部位與性別之間經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，χ2=0.08，P=0.777，尚不能認(rèn)為異物部位與性別之間有關(guān)聯(lián)。見表3。

2.3 異物存留部位與肉芽形成關(guān)系

異物部位與肉芽是否形成在α=0.05的檢驗水準(zhǔn)下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.52，P=0.001），列聯(lián)系數(shù)為0.123，說明異物存留部位與肉芽形成之間呈低度相關(guān)。見表4。

2.4 異物存留部位與CT檢查異物部位關(guān)系

異物存留部位與CT檢查異物部位之間具有較好的一致性（Kappa=0.007，P=0.001），列聯(lián)系數(shù)為0.749，說明異物存留部位與CT顯示異物之間呈高度相關(guān)。見表5。

表1 不同異物存留部位患兒年齡、手術(shù)時間和住院時間比較 （±s）Table1 Comparison of age,operation time and hospitalization time of children with different foreign bodies （±s）

表1 不同異物存留部位患兒年齡、手術(shù)時間和住院時間比較 （±s）Table1 Comparison of age,operation time and hospitalization time of children with different foreign bodies （±s）

異物存留部位 年齡/歲 手術(shù)時間/min 住院時間/d左支氣管（n =486） 2.25±0.30 30.35±1.05 6.00±0.50右支氣管（n =475） 2.20±0.35 30.40±1.10 6.25±0.75氣管異物（n =99） 2.28±0.32 30.25±1.15 5.90±0.60 F值 2.37 2.45 2.77 P值 2.020 1.932 1.875

表2 異物部位與年齡、手術(shù)時間及住院時間的關(guān)系Table2 The relationship between the foreign body location and age，surgery time and hospital stay

2.5 異物存留部位與術(shù)前并發(fā)癥關(guān)系

經(jīng)Fisher確切概率法，異物存留部位與術(shù)前并發(fā)癥之間在α=0.05的檢驗水準(zhǔn)下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=128.00，P=0.000），列聯(lián)系數(shù)為0.132，說明異物形成的部位與肉芽形成之間呈低度相關(guān)。見表6。

表3 異物部位與性別的關(guān)系 例（%）Table3 The relationship between the foreign body site and gender n（%）

表4 異物部位與肉芽形成關(guān)系 例（%）Table4 The relationship between the foreign body site and granulation formation n（%）

表5 異物存留部位與CT檢查異物部位關(guān)系 例（%）Table5 The relationship between the foreign body site and CT examination result n（%）

表6 異物部位與術(shù)前并發(fā)癥的關(guān)系 例（%）Table6 The relationship between the foreign body site and preoperative complication n（%）

3 討論

氣管支氣管異物是兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科常見的危急癥之一。由于解剖、生理、飲食習(xí)慣及嬰幼兒好奇等因素，氣管支氣管異物常發(fā)生在1～3歲嬰幼兒，且并發(fā)癥和死亡率較高[5-8]，這就要求小兒耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生在診斷及治療氣管支氣管異物要及時準(zhǔn)確。由于患兒病情嚴(yán)重程度取決于異物性質(zhì)、部位和造成氣道阻塞程度，術(shù)前通過病史了解、查體和胸部CT及三維重建，可以明確異物性質(zhì)、吸入時間及所在部位，對病情及相關(guān)并發(fā)癥判斷、手術(shù)時機選擇、手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后均有指導(dǎo)意義。

氣管支氣管異物既往研究多注重描述發(fā)生的年齡、性別和異物性質(zhì)，而異物停留位置與患兒性別、年齡、手術(shù)時間及住院時間之間的關(guān)系研究較少涉及，國內(nèi)相關(guān)報道更少。本研究分析了1 060例支氣管異物患兒的臨床資料，男患兒占50.66%，與以往的報道[9-11]結(jié)果一致。本研究顯示，異物停留位置與患兒性別、年齡、手術(shù)時間及住院時間不存在相關(guān)關(guān)系。JOHNSON等[12]研究顯示，異物停留位置隨患兒年齡不同而發(fā)生變化，且影響機械通氣和住院死亡率，其研究的患兒年齡為0～17歲，年齡跨度大，異物停留位置為喉、氣管、支氣管及二級支氣管。而本研究的1 060例患兒，最小的6個月，最大的9歲11個月，異物主要存留的位置為氣管及左、右支氣管，這可能與不同地區(qū)生活習(xí)慣及環(huán)境差異有關(guān)。另一方面，氣管支氣管異物常見的并發(fā)癥為肉芽形成，特別是富含油脂的植物類異物更容易形成肉芽，既往有關(guān)于肉芽形成相關(guān)危險因素的研究[13-14]報道較多，但是尚無肉芽形成與異物停留部位的報道。本研究顯示，支氣管鏡下異物存留部位與肉芽是否形成在α=0.05的檢驗水準(zhǔn)下，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=11.52，P=0.001），列聯(lián)系數(shù)為0.123，表明異物存留部位與肉芽形成之間呈低度相關(guān)，且異物位置處于支氣管的患者的肉芽發(fā)生率明顯高于異物位置處于氣管的患者。

氣管支氣管異物患者影像學(xué)檢查至關(guān)重要，特別是胸部CT及三維重建的應(yīng)用。本研究顯示，支氣管鏡下異物存留部位與CT檢查的異物部位之間，列聯(lián)系數(shù)為0.749，P=0.001，表明支氣管鏡檢查異物存留部位與胸部CT及三維重建顯示異物部位之間呈高度相關(guān)。既往研究[15-16]顯示，胸部CT診斷氣管支氣管異物的敏感性和特異性均高于胸部平片。胸部CT及三維重建在氣管支氣管異物患兒檢查中可以進(jìn)行相關(guān)診斷：①是否有氣管支氣管異物；②異物是否阻塞氣道，完全性阻塞是否出現(xiàn)肺不張，不完全阻塞是否因活瓣機制出現(xiàn)遠(yuǎn)端肺氣腫；③是否有肺炎發(fā)生；④是否出現(xiàn)頸部皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等并發(fā)癥；⑤異物史不明顯、而臨床癥狀和體征疑似異物的患兒是否存在異物及相關(guān)并發(fā)癥。異物存留部位與胸部CT及三維重建顯示異物部位之間的高度相關(guān)性表明，臨床醫(yī)生應(yīng)注意CT的應(yīng)用，有利于病情準(zhǔn)確判斷，避免檢查危及患者安全。

氣管支氣管異物常見并發(fā)癥為肺炎、肺氣腫、肺不張、支氣管擴(kuò)張，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息和死亡，而嬰幼兒常見并發(fā)癥為肺氣腫[17]。本研究顯示，支氣管鏡檢查異物部位與術(shù)前并發(fā)癥之間，列聯(lián)系數(shù)為0.132，P=0.000，表明異物形成的部位與術(shù)前并發(fā)癥之間呈低度相關(guān)。通過對患兒病情判斷及術(shù)前并發(fā)癥進(jìn)行了解，有利于術(shù)中與麻醉醫(yī)師配合，降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率[18-19]。

綜上所述，氣管支氣管異物是耳鼻咽喉科常見的危及生命的急癥之一，應(yīng)注意普及氣管支氣管異物危險性宣傳教育，可以有效減少小兒氣管支氣管異物發(fā)病率。另一方面，手術(shù)前通過了解病史、查體和胸部CT及三維重建，了解異物所在部位、異物性質(zhì)及異物吸入時間，分析術(shù)前并發(fā)癥，對于病情判斷、手術(shù)時機選擇、手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后有一定意義，可以減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡。