郭享，王宏光，王曼彤，郭慶梅，李明洋，陶麗瑩，沈宇佳

（吉林省吉林市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心，吉林 吉林 132001）

肝外膽管癌患者早期無典型癥狀，進(jìn)展期時(shí)常出現(xiàn)梗阻性黃疸，外科手術(shù)切除率較低，總體預(yù)后差。目前，內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）是診治肝外膽管癌的重要手段，ERCP細(xì)胞學(xué)刷檢是確診肝外膽管癌的基本方法，但其不能直視膽道黏膜，導(dǎo)致敏感度較低，有一定的局限性。本科于2017年9月在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)SpyGlass DS膽道鏡，通過十二指腸鏡將其送入膽管，直視下觀察膽管病變及活檢，病理學(xué)檢查證實(shí)膽管癌、不能外科手術(shù)的患者，隨后接受膽管腔內(nèi)射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）治療?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月－2018年6月吉林市人民醫(yī)院消化中心經(jīng)CT或磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）疑診膽管癌的15例患者，對(duì)其進(jìn)行SpyGlass DS膽道鏡檢查及活檢病理學(xué)檢查。15例患者中，男8例，女7例，年齡44～77歲，平均（66.8±10.0）歲，黃疸指數(shù)35.5～ 441.7μmol/L。

RFA治療納入標(biāo)準(zhǔn)：①無法行膽管癌根治切除術(shù)；②患者年齡、性別不限；③合并嚴(yán)重臟器功能障礙無法耐受外科手術(shù)；④自愿接受RFA治療，并于術(shù)前簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備器械

Pentax ED-3270TK4.2電子十二指腸鏡、Pentax EG-3270UK2.8超聲胃鏡、ERCP相關(guān)附件（乳頭括約肌切開刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊和鼻膽引流管等）、Boston Scientific SpyGlass DS膽道鏡及相關(guān)附件（SpyScope DS成像導(dǎo)管和SpyBite活檢鉗等）、ERBE高頻電外科系統(tǒng)VIO200D和HabibTMEndo HPB射頻導(dǎo)管等。

1.3 方法

十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡至十二指腸降段，拉直鏡身，以乳頭括約肌切開刀帶導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管，插管成功后留置導(dǎo)絲，對(duì)乳頭括約肌進(jìn)行切開和擴(kuò)張。將SpyGlass DS成像導(dǎo)管的手柄部分綁定于十二指腸鏡上，將成像導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡工作孔道插入膽管，先用滅菌水對(duì)病變遠(yuǎn)端膽管進(jìn)行灌洗，以獲得清晰的鏡下視野，再將SpyGlass DS成像導(dǎo)管推送至病變部位，進(jìn)行直視下觀察拍照，測(cè)量狹窄段膽管直徑，并用SpyBite活檢鉗對(duì)病變部位進(jìn)行直視下活檢，觀察無活動(dòng)性出血后，退鏡。病理細(xì)胞學(xué)檢查可見惡性細(xì)胞或病理組織學(xué)為腺癌，即明確膽管癌診斷。十二指腸鏡進(jìn)鏡，方法同前，將射頻消融電極定位在腫瘤所在的部位，調(diào)節(jié)輸出功率為10 W，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行射頻消融治療，單次消融時(shí)間180 s，腫瘤組織凝固壞死，SpyGlass DS直視下再次測(cè)量膽管直徑后，置入鼻膽引流管，并于十二指腸乳頭開口處剪斷鼻膽管，作為支架內(nèi)引流治療。

1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后禁食，靜脈補(bǔ)液、抑酸、抗感染治療，觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔血和黑便等癥狀，術(shù)后3和7 d復(fù)查黃疸指數(shù)，下降超過50.0%，臨床判斷為黃疸緩解后出院，對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

15例患者成功進(jìn)行SpyGlass DS膽道鏡檢查，并完成直視下觀察膽管病變及活檢，病理學(xué)檢查證實(shí)膽管惡性腫瘤。

2.1 腫瘤部位

肝門部膽管癌3例，其中Bismuth Ⅰ型2例，Bismuth Ⅱ型1例，Bismuth Ⅱ型MRCP所示見圖1；遠(yuǎn)端膽管癌12例，其中中段膽管癌3例，低位膽管癌9例。低位膽管癌特征見圖2。

2.2 腫瘤的類型和病理學(xué)分型

硬化型膽管癌6例（圖3A），結(jié)節(jié)型膽管癌6例（圖3B），乳頭型膽管癌3例（圖3C）。4例患者病理細(xì)胞學(xué)見惡性細(xì)胞，11例病理組織學(xué)為膽管腺癌，病理學(xué)結(jié)果見圖4。

圖2 低位膽管癌Fig.2 Lower cholangiocarcinoma

圖3 膽管癌Fig.3 Cholangiocarcinoma

2.3 治療

3例患者接受外科手術(shù)治療，12例患者接受膽管腔內(nèi)RFA治療，RFA前膽管直徑（1.5±0.5）mm，RFA術(shù)后膽管腫瘤組織凝固壞死，呈白色（圖5），膽管直徑（5.5±1.5）mm，平均操作時(shí)間（36.8±4.2）min，術(shù)后無出血、穿孔、膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥。12例患者全部達(dá)到黃疸緩解，其中10例術(shù)后第3天黃疸緩解，2例術(shù)后第7天黃疸緩解。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月，無再發(fā)黃疸；術(shù)后6個(gè)月，1例再發(fā)黃疸，再次行RFA治療，并置入膽管金屬支架。見圖6。無死亡病例。

圖4 病理學(xué)檢查所示Fig.4 Imaging of pathological examination

圖5 RFA術(shù)后Fig.5 Imaging of after radiofrequency ablation

圖6 RFA術(shù)后置入膽管金屬支架Fig.6 Endoscopic metal biliary endoprothesis after radiofrequency ablation

3 討論

膽管癌是膽管系統(tǒng)被覆上皮發(fā)生的惡性腫瘤，肝外膽管癌又以膽囊管與肝總管匯合點(diǎn)為界，分為肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。肝外膽管癌的發(fā)病率居肝膽惡性腫瘤的第2位，僅次于肝細(xì)胞癌，無痛性黃疸是最常見的表現(xiàn)，但早期無典型癥狀，一旦出現(xiàn)梗阻性黃疸等癥狀時(shí)，癌癥常處于進(jìn)展期，外科手術(shù)切除率較低[1]，總體預(yù)后差。

以多種內(nèi)鏡為基礎(chǔ)的輔助檢查方法提高了肝外膽管癌診斷的準(zhǔn)確率，ERCP單純?cè)煊霸\斷并不可靠，細(xì)胞學(xué)檢查是確診肝外膽管癌的基本方法，其特異度較高，但敏感度較低[2]。膽管內(nèi)超聲（intraductal ultrasonography，IDUS）被用于診斷膽管癌，主要表現(xiàn)為膽管壁的不規(guī)則低回聲浸潤(rùn)，但無法取得腫瘤組織。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺（endoscopic ultrasonography guiled fine needle aspiration，EUS-FNA）可獲取腫瘤組織，敏感度和準(zhǔn)確率更高[3]，但操作難度大，有一定的并發(fā)癥。

2007年，CHEN等[4]首次報(bào)道了第一代SpyGlass膽道鏡在膽管疾病診斷及治療中的臨床可行性，對(duì)20例患者的病變組織進(jìn)行活檢，其中19例（95.0%）標(biāo)本量足夠，證實(shí)在臨床實(shí)際應(yīng)用中，SpyGlass直視下活檢是可行的，并且能夠?yàn)椴±碓\斷提供足夠的標(biāo)本量。

SpyGlass DS是第二代SpyGlass膽道鏡系統(tǒng)，成像技術(shù)已經(jīng)從纖維光學(xué)成像發(fā)展為電子光學(xué)成像，不僅鏡下直視圖像更加清晰，而且活檢的敏感性和特異性也明顯提高[5-7]。在ERCP基礎(chǔ)上，經(jīng)過十二指腸鏡的工作孔道，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入膽管，不僅能直視觀察膽管病變，還可通過SpyBite活檢鉗對(duì)病變進(jìn)行精準(zhǔn)取樣，進(jìn)行病理學(xué)檢查。一項(xiàng)包含456例患者的系統(tǒng)性回顧性研究[5]顯示，SpyGlass膽道鏡幫助診斷惡性膽管梗阻，尤其是膽管癌的價(jià)值顯著，其引導(dǎo)的活組織檢查的敏感度和特異度達(dá)到66.2%和97.0%。美國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性研究[7]納入了105例行SpyGlass DS診治的病例，其中44例不明原因膽管狹窄患者進(jìn)行SpyGlass DS直視下活檢，活檢成功率97.7%，診斷惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為85.0%和100.0%。本研究對(duì)臨床疑診膽管癌的15例患者成功地進(jìn)行了SpyGlass DS膽道鏡檢查，不同類型的膽管癌內(nèi)鏡下形態(tài)各異，硬化型和結(jié)節(jié)型各有6例，占大多數(shù)，乳頭型有3例，少見，均在鏡下取足夠量組織標(biāo)本行現(xiàn)場(chǎng)病理學(xué)檢查，活檢成功率100.0%，病理均證實(shí)為膽管惡性腫瘤，敏感度和特異度均為100.0%。

對(duì)于膽管癌的治療，可以經(jīng)ERCP途徑插入射頻探頭，在膽管癌局部產(chǎn)生高溫，當(dāng)溫度超過60℃時(shí)，腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固壞死，從而延緩腫瘤進(jìn)展。2011年，STEEL等[8]首次報(bào)道了RFA在人類膽道腫瘤中的應(yīng)用，對(duì)22例晚期膽管癌患者實(shí)施了內(nèi)鏡介導(dǎo)的膽管腔內(nèi)RFA治療，安全有效，近期療效確切。國(guó)內(nèi)有研究[9]表明，對(duì)于無法手術(shù)治療的膽道惡性梗阻，ERCP下可成功、安全地進(jìn)行腔內(nèi)RFA治療，本科曾于2015年開展第一代SpyGlass膽道鏡下RFA治療膽道惡性梗阻，32例患者接受膽管腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽管支架引流，平均操作時(shí)間48 min，術(shù)后6和12個(gè)月膽管支架通暢率更高[10]。本研究對(duì)12例膽管癌患者均成功實(shí)施了膽管腔內(nèi)RFA治療，較以往的報(bào)道[10]操作時(shí)間明顯減少，且無膽道出血、膽漏和膽管炎發(fā)生，提示RFA安全可行；SpyGlass DS膽道鏡直視下，觀察狹窄段膽管的直徑較前明顯增加，提示RFA能明顯改善膽管狹窄；黃疸全部達(dá)到緩解，其中2例術(shù)后第7天黃疸緩解的患者均為肝門部膽管癌，提示臨床高位膽道梗阻需要更長(zhǎng)的引流時(shí)間；RFA術(shù)后3個(gè)月無再發(fā)黃疸，術(shù)后6個(gè)月僅1例再發(fā)黃疸，提示RFA能夠有效延長(zhǎng)膽管支架通暢時(shí)間。

綜上所述，SpyGlass DS膽道鏡能實(shí)現(xiàn)膽管直視化，能成功完成鏡下活檢病理學(xué)檢查，大大提高了肝外膽管癌診斷的準(zhǔn)確率，并進(jìn)一步證實(shí)膽管腔內(nèi)RFA治療安全可行，其臨床療效肯定，有望在臨床上更廣泛地應(yīng)用。