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        SpyGlass DS膽道鏡聯(lián)合射頻消融在肝外膽管癌診治中的應(yīng)用*

        2019-08-29 11:43:58郭享王宏光王曼彤郭慶梅李明洋陶麗瑩沈宇佳
        中國(guó)內(nèi)鏡雜志 2019年8期

        郭享,王宏光,王曼彤,郭慶梅,李明洋,陶麗瑩,沈宇佳

        (吉林省吉林市人民醫(yī)院 消化內(nèi)鏡中心,吉林 吉林 132001)

        肝外膽管癌患者早期無典型癥狀,進(jìn)展期時(shí)常出現(xiàn)梗阻性黃疸,外科手術(shù)切除率較低,總體預(yù)后差。目前,內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiography,ERCP)是診治肝外膽管癌的重要手段,ERCP細(xì)胞學(xué)刷檢是確診肝外膽管癌的基本方法,但其不能直視膽道黏膜,導(dǎo)致敏感度較低,有一定的局限性。本科于2017年9月在國(guó)內(nèi)率先引進(jìn)SpyGlass DS膽道鏡,通過十二指腸鏡將其送入膽管,直視下觀察膽管病變及活檢,病理學(xué)檢查證實(shí)膽管癌、不能外科手術(shù)的患者,隨后接受膽管腔內(nèi)射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)治療?,F(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2017年10月-2018年6月吉林市人民醫(yī)院消化中心經(jīng)CT或磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)疑診膽管癌的15例患者,對(duì)其進(jìn)行SpyGlass DS膽道鏡檢查及活檢病理學(xué)檢查。15例患者中,男8例,女7例,年齡44~77歲,平均(66.8±10.0)歲,黃疸指數(shù)35.5~ 441.7μmol/L。

        RFA治療納入標(biāo)準(zhǔn):①無法行膽管癌根治切除術(shù);②患者年齡、性別不限;③合并嚴(yán)重臟器功能障礙無法耐受外科手術(shù);④自愿接受RFA治療,并于術(shù)前簽署知情同意書。

        1.2 設(shè)備器械

        Pentax ED-3270TK4.2電子十二指腸鏡、Pentax EG-3270UK2.8超聲胃鏡、ERCP相關(guān)附件(乳頭括約肌切開刀、導(dǎo)絲、擴(kuò)張球囊和鼻膽引流管等)、Boston Scientific SpyGlass DS膽道鏡及相關(guān)附件(SpyScope DS成像導(dǎo)管和SpyBite活檢鉗等)、ERBE高頻電外科系統(tǒng)VIO200D和HabibTMEndo HPB射頻導(dǎo)管等。

        1.3 方法

        十二指腸鏡經(jīng)口進(jìn)鏡至十二指腸降段,拉直鏡身,以乳頭括約肌切開刀帶導(dǎo)絲經(jīng)十二指腸乳頭行膽管插管,插管成功后留置導(dǎo)絲,對(duì)乳頭括約肌進(jìn)行切開和擴(kuò)張。將SpyGlass DS成像導(dǎo)管的手柄部分綁定于十二指腸鏡上,將成像導(dǎo)管經(jīng)十二指腸鏡工作孔道插入膽管,先用滅菌水對(duì)病變遠(yuǎn)端膽管進(jìn)行灌洗,以獲得清晰的鏡下視野,再將SpyGlass DS成像導(dǎo)管推送至病變部位,進(jìn)行直視下觀察拍照,測(cè)量狹窄段膽管直徑,并用SpyBite活檢鉗對(duì)病變部位進(jìn)行直視下活檢,觀察無活動(dòng)性出血后,退鏡。病理細(xì)胞學(xué)檢查可見惡性細(xì)胞或病理組織學(xué)為腺癌,即明確膽管癌診斷。十二指腸鏡進(jìn)鏡,方法同前,將射頻消融電極定位在腫瘤所在的部位,調(diào)節(jié)輸出功率為10 W,對(duì)腫瘤組織進(jìn)行射頻消融治療,單次消融時(shí)間180 s,腫瘤組織凝固壞死,SpyGlass DS直視下再次測(cè)量膽管直徑后,置入鼻膽引流管,并于十二指腸乳頭開口處剪斷鼻膽管,作為支架內(nèi)引流治療。

        1.4 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

        術(shù)后禁食,靜脈補(bǔ)液、抑酸、抗感染治療,觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔血和黑便等癥狀,術(shù)后3和7 d復(fù)查黃疸指數(shù),下降超過50.0%,臨床判斷為黃疸緩解后出院,對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

        2 結(jié)果

        15例患者成功進(jìn)行SpyGlass DS膽道鏡檢查,并完成直視下觀察膽管病變及活檢,病理學(xué)檢查證實(shí)膽管惡性腫瘤。

        2.1 腫瘤部位

        肝門部膽管癌3例,其中Bismuth Ⅰ型2例,Bismuth Ⅱ型1例,Bismuth Ⅱ型MRCP所示見圖1;遠(yuǎn)端膽管癌12例,其中中段膽管癌3例,低位膽管癌9例。低位膽管癌特征見圖2。

        2.2 腫瘤的類型和病理學(xué)分型

        硬化型膽管癌6例(圖3A),結(jié)節(jié)型膽管癌6例(圖3B),乳頭型膽管癌3例(圖3C)。4例患者病理細(xì)胞學(xué)見惡性細(xì)胞,11例病理組織學(xué)為膽管腺癌,病理學(xué)結(jié)果見圖4。

        圖2 低位膽管癌Fig.2 Lower cholangiocarcinoma

        圖3 膽管癌Fig.3 Cholangiocarcinoma

        2.3 治療

        3例患者接受外科手術(shù)治療,12例患者接受膽管腔內(nèi)RFA治療,RFA前膽管直徑(1.5±0.5)mm,RFA術(shù)后膽管腫瘤組織凝固壞死,呈白色(圖5),膽管直徑(5.5±1.5)mm,平均操作時(shí)間(36.8±4.2)min,術(shù)后無出血、穿孔、膽管炎和胰腺炎等并發(fā)癥。12例患者全部達(dá)到黃疸緩解,其中10例術(shù)后第3天黃疸緩解,2例術(shù)后第7天黃疸緩解。

        2.4 隨訪結(jié)果

        術(shù)后3個(gè)月,無再發(fā)黃疸;術(shù)后6個(gè)月,1例再發(fā)黃疸,再次行RFA治療,并置入膽管金屬支架。見圖6。無死亡病例。

        圖4 病理學(xué)檢查所示Fig.4 Imaging of pathological examination

        圖5 RFA術(shù)后Fig.5 Imaging of after radiofrequency ablation

        圖6 RFA術(shù)后置入膽管金屬支架Fig.6 Endoscopic metal biliary endoprothesis after radiofrequency ablation

        3 討論

        膽管癌是膽管系統(tǒng)被覆上皮發(fā)生的惡性腫瘤,肝外膽管癌又以膽囊管與肝總管匯合點(diǎn)為界,分為肝門部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌。肝外膽管癌的發(fā)病率居肝膽惡性腫瘤的第2位,僅次于肝細(xì)胞癌,無痛性黃疸是最常見的表現(xiàn),但早期無典型癥狀,一旦出現(xiàn)梗阻性黃疸等癥狀時(shí),癌癥常處于進(jìn)展期,外科手術(shù)切除率較低[1],總體預(yù)后差。

        以多種內(nèi)鏡為基礎(chǔ)的輔助檢查方法提高了肝外膽管癌診斷的準(zhǔn)確率,ERCP單純?cè)煊霸\斷并不可靠,細(xì)胞學(xué)檢查是確診肝外膽管癌的基本方法,其特異度較高,但敏感度較低[2]。膽管內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography,IDUS)被用于診斷膽管癌,主要表現(xiàn)為膽管壁的不規(guī)則低回聲浸潤(rùn),但無法取得腫瘤組織。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺(endoscopic ultrasonography guiled fine needle aspiration,EUS-FNA)可獲取腫瘤組織,敏感度和準(zhǔn)確率更高[3],但操作難度大,有一定的并發(fā)癥。

        2007年,CHEN等[4]首次報(bào)道了第一代SpyGlass膽道鏡在膽管疾病診斷及治療中的臨床可行性,對(duì)20例患者的病變組織進(jìn)行活檢,其中19例(95.0%)標(biāo)本量足夠,證實(shí)在臨床實(shí)際應(yīng)用中,SpyGlass直視下活檢是可行的,并且能夠?yàn)椴±碓\斷提供足夠的標(biāo)本量。

        SpyGlass DS是第二代SpyGlass膽道鏡系統(tǒng),成像技術(shù)已經(jīng)從纖維光學(xué)成像發(fā)展為電子光學(xué)成像,不僅鏡下直視圖像更加清晰,而且活檢的敏感性和特異性也明顯提高[5-7]。在ERCP基礎(chǔ)上,經(jīng)過十二指腸鏡的工作孔道,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入膽管,不僅能直視觀察膽管病變,還可通過SpyBite活檢鉗對(duì)病變進(jìn)行精準(zhǔn)取樣,進(jìn)行病理學(xué)檢查。一項(xiàng)包含456例患者的系統(tǒng)性回顧性研究[5]顯示,SpyGlass膽道鏡幫助診斷惡性膽管梗阻,尤其是膽管癌的價(jià)值顯著,其引導(dǎo)的活組織檢查的敏感度和特異度達(dá)到66.2%和97.0%。美國(guó)一項(xiàng)多中心回顧性研究[7]納入了105例行SpyGlass DS診治的病例,其中44例不明原因膽管狹窄患者進(jìn)行SpyGlass DS直視下活檢,活檢成功率97.7%,診斷惡性腫瘤的敏感度和特異度分別為85.0%和100.0%。本研究對(duì)臨床疑診膽管癌的15例患者成功地進(jìn)行了SpyGlass DS膽道鏡檢查,不同類型的膽管癌內(nèi)鏡下形態(tài)各異,硬化型和結(jié)節(jié)型各有6例,占大多數(shù),乳頭型有3例,少見,均在鏡下取足夠量組織標(biāo)本行現(xiàn)場(chǎng)病理學(xué)檢查,活檢成功率100.0%,病理均證實(shí)為膽管惡性腫瘤,敏感度和特異度均為100.0%。

        對(duì)于膽管癌的治療,可以經(jīng)ERCP途徑插入射頻探頭,在膽管癌局部產(chǎn)生高溫,當(dāng)溫度超過60℃時(shí),腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固壞死,從而延緩腫瘤進(jìn)展。2011年,STEEL等[8]首次報(bào)道了RFA在人類膽道腫瘤中的應(yīng)用,對(duì)22例晚期膽管癌患者實(shí)施了內(nèi)鏡介導(dǎo)的膽管腔內(nèi)RFA治療,安全有效,近期療效確切。國(guó)內(nèi)有研究[9]表明,對(duì)于無法手術(shù)治療的膽道惡性梗阻,ERCP下可成功、安全地進(jìn)行腔內(nèi)RFA治療,本科曾于2015年開展第一代SpyGlass膽道鏡下RFA治療膽道惡性梗阻,32例患者接受膽管腔內(nèi)RFA聯(lián)合膽管支架引流,平均操作時(shí)間48 min,術(shù)后6和12個(gè)月膽管支架通暢率更高[10]。本研究對(duì)12例膽管癌患者均成功實(shí)施了膽管腔內(nèi)RFA治療,較以往的報(bào)道[10]操作時(shí)間明顯減少,且無膽道出血、膽漏和膽管炎發(fā)生,提示RFA安全可行;SpyGlass DS膽道鏡直視下,觀察狹窄段膽管的直徑較前明顯增加,提示RFA能明顯改善膽管狹窄;黃疸全部達(dá)到緩解,其中2例術(shù)后第7天黃疸緩解的患者均為肝門部膽管癌,提示臨床高位膽道梗阻需要更長(zhǎng)的引流時(shí)間;RFA術(shù)后3個(gè)月無再發(fā)黃疸,術(shù)后6個(gè)月僅1例再發(fā)黃疸,提示RFA能夠有效延長(zhǎng)膽管支架通暢時(shí)間。

        綜上所述,SpyGlass DS膽道鏡能實(shí)現(xiàn)膽管直視化,能成功完成鏡下活檢病理學(xué)檢查,大大提高了肝外膽管癌診斷的準(zhǔn)確率,并進(jìn)一步證實(shí)膽管腔內(nèi)RFA治療安全可行,其臨床療效肯定,有望在臨床上更廣泛地應(yīng)用。

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