張惠晶，馮明亮，矯太偉，周環(huán)，劉夢(mèng)園，孫明軍

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 內(nèi)鏡診治科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

食管癌為我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在我國(guó)居腫瘤第5位，死亡率居第4位[1-2]。食管癌分為食管鱗狀細(xì)胞癌（簡(jiǎn)稱食管鱗癌）和食管腺癌，我國(guó)食管癌以食管鱗癌為主，占90.0%以上。早期食管癌（early esophageal cancer，EEC）患者多無(wú)明顯癥狀，90.0%以上食管癌首診已經(jīng)達(dá)到中晚期，以外科手術(shù)為主的治療5年生存率僅為10.0%，而EEC治療后5年生存率可達(dá)90.0%以上[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是決定食管癌患者治療成功率、提高5年生存率及改善預(yù)后的關(guān)鍵，而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷又是早期治療的基礎(chǔ)，所以提高EEC的檢出率成為整個(gè)食管癌診治環(huán)節(jié)中的重中之重。近年來(lái)，隨著窄帶成像內(nèi)鏡（narrow band imaging，NBI）和放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡（narrow band imaging magnifying endoscopy，NBI-ME）技術(shù)在診斷EEC方面得到了廣泛應(yīng)用，主要通過(guò)仔細(xì)觀察位于食管上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（intra-epithelial papillary capillary loops，IPCL）并判斷其形態(tài)變化，從而能夠?qū)EC及癌前病變做出準(zhǔn)確診斷。本文應(yīng)用NBI-ME技術(shù)對(duì)食道可疑病變進(jìn)行觀察，并與病理學(xué)診斷相對(duì)照，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院內(nèi)鏡診治中心2013年7月－2016年12月發(fā)現(xiàn)的食管黏膜表面異常的102例（共132處病變）患者內(nèi)鏡表現(xiàn)及臨床資料。其中，男83例，女19例，年齡36～85歲，平均（61.0±7.0）歲。62例（共69處病變）在本院接受治療，其中58例行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除，4例行外科手術(shù)。

1.2 器械與方法

采用Olympus GIF H260 Z放大內(nèi)鏡，先行白光下內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)可疑病灶（如食道黏膜發(fā)紅、粗糙、糜爛、凹陷或隆起等改變）后切換為NBI模式，結(jié)合光學(xué)放大辨別病變與正常黏膜分界線，并記錄IPCL分型。

1.3 IPCL分型判定

IPCL分型參考日本食管學(xué)會(huì)推薦的AB分型法[4]。A型：IPCL無(wú)明顯變化或輕微變化，提示食管炎癥；B1亞型：擴(kuò)張、迂曲、粗細(xì)不均和形態(tài)不一的袢狀血管，提示病灶浸潤(rùn)至黏膜上皮層（m1）或固有層（m2）；B2亞型：袢形成較少的異常血管，提示病灶浸潤(rùn)至黏膜肌層（m3）或黏膜下層淺層（sm1）；B3亞型：高度擴(kuò)張、粗大、不規(guī)則的血管，提示病灶浸潤(rùn)至黏膜下層深層（sm2以上）。IPCL分型越高，腫瘤浸潤(rùn)越深。因此，如果2種或2種以上IPCL類型同時(shí)存在于一處病變時(shí)，筆者統(tǒng)一記錄為排序靠后的IPCL分型。

1.4 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有活檢切片及ESD后切片均由高年資病理專家雙盲閱片。食管鱗癌的癌前病變主要指食管鱗狀上皮的異型增生，世界衛(wèi)生組織（world health organization，WHO）稱之為上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial neoplasia）。根據(jù)食管、胃腸上皮性腫瘤Vienna分類[5-6]，將原位癌和重度異型增生歸類于高級(jí)別黏膜上皮內(nèi)瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN），輕度和中度異型增生歸類于低級(jí)別黏膜上皮內(nèi)瘤變（lowgrade intraepithelial neoplasia，LGIN）。早期食管癌癌組織局限于食管黏膜下層以內(nèi)，未累及肌層，包括：原位癌、黏膜內(nèi)癌、黏膜下癌，亦稱表淺癌[7]。根據(jù)腫瘤的浸潤(rùn)深度，表淺食管癌的分期如下[4]：M期癌腫瘤局限于黏膜層；SM期癌腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，未達(dá)到固有肌層。M期癌又可分為：M1期（病變僅局限于黏膜上皮表層）、M2期（浸潤(rùn)至黏膜固有層）和M3期（達(dá)黏膜肌層但未突破）；SM期癌又根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)至黏膜下層的上、中、下1/3者，分別稱為SM1期癌、SM2期癌及SM3期癌，其中將病變浸潤(rùn)至黏膜下層但距黏膜肌層200μm以內(nèi)者稱為SM1期癌。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料一致性檢驗(yàn)應(yīng)用Kappa檢驗(yàn)，兩種檢驗(yàn)方法的差異性檢驗(yàn)采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)（McNemar test），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NBI-ME對(duì)食道病變性質(zhì)的預(yù)判作用

2.1.1 NBI-ME觀察食管病變IPCL分型與病理結(jié)果的關(guān)系132處病變經(jīng)NBI-ME觀察判定，IPCL為A型40處，預(yù)判為食管炎；IPCL為B型92處，預(yù)判為EEC及癌前病變。IPCL分型與病理結(jié)果關(guān)系見表1。IPCL為A型的病變中95.0%（38/40）診斷為食管炎，僅有5.0%（2/40）的病變?yōu)榘┣安∽?；IPCL為B型的病變中96.7%（89/92）病理結(jié)果為ECC及癌前病變，診斷為食道炎的病變僅占3.3%（3/92）。

表1 NBI-ME觀察下食道IPCL分型與內(nèi)鏡下活檢病理的關(guān)系 處Table1 The relationship between IPCL classification of esophagus observed by NBI-ME and histopathological diagnosis of biopsy by endoscopy n

2.1.2 NBI-ME預(yù)判病理分型與活檢病理結(jié)果一致性比較將NBI-ME預(yù)判病理分型與活檢病理結(jié)果比較分析得出 ：Kappa =0.911＞0.75，P＜0.01，兩者一致程度相當(dāng)滿意。見表2。

表2 NBI-ME預(yù)判病理分型與活檢病理一致性比較 處Table2 Comparison of consistency between the pathological classification of NBI-ME pre-detection and histopathological diagnosis of biopsy n

2.1.3 NBI-ME預(yù)判食道病變病理分型與術(shù)后完整病理分型一致性比較69處食道病變（62例）術(shù)后完整病理提示LGIN 8處、HGIN 8處和EEC 53處。通過(guò)NBI-ME觀察后的活檢病理提示LGIN 10處、HGIN 25處和EEC 34處。術(shù)前活檢病理與術(shù)后完整病理具體分型比較見表3。術(shù)前活檢病理的總體準(zhǔn)確率為71.0%（49/69），兩者一致性檢驗(yàn)Kappa =0.485＞0.4，P＜0.01，說(shuō)明術(shù)前活檢病理與術(shù)后完整病理一致性尚可；但McNemar檢驗(yàn)結(jié)果顯示McNemar =20.000，P＜0.01，說(shuō)明術(shù)后完整病理對(duì)食道病變的性質(zhì)程度判定高于術(shù)前活檢病理。

2.2 NBI-ME對(duì)早期食道癌浸潤(rùn)深度的預(yù)判作用

62例患者共69處病變?yōu)榭梢蒃EC，術(shù)前AB分型與術(shù)后病理浸潤(rùn)深度結(jié)果的對(duì)應(yīng)情況見表4。術(shù)前AB分型為B1者共50處，術(shù)前浸潤(rùn)深度評(píng)估為M1～M2期，術(shù)后病理結(jié)果為L(zhǎng)GIN 8處、HGIN 8處和M1～M2期EEC 34處，B1型IPCL預(yù)判食道病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為68.0%（34/50）；IPCL分型為B2型的病變共15處，術(shù)前預(yù)判浸潤(rùn)深度為M3～SM1期，術(shù)后病理結(jié)果為M1期2處、M2期2處、M3期7處和SM1期4處，B2型IPCL預(yù)判食道病變浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確率為73.3%（11/15）；IPCL分型為B3型的病變共4處，術(shù)前預(yù)判浸潤(rùn)深度為SM1以深的食道病變，術(shù)后病理結(jié)果4處B3型病變浸潤(rùn)深度全部為SM1以深，其預(yù)判浸潤(rùn)深度準(zhǔn)確率達(dá)100.0%（4/4）。NBI-ME判斷早期食管癌的總體準(zhǔn)確率為71.0%（49/69）。

表3 NBI-ME術(shù)前活檢病理與術(shù)后完整病理一致性比較 處Table3 Comparison of consistency between the histopathological results of NBI-ME preoperative biopsy and postoperative integrity pathology n

3 討論

食管癌是指食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生所形成的惡性腫瘤，其演變過(guò)程呈漸進(jìn)性發(fā)展，一般由輕度不典型增生逐步發(fā)展為中-重度不典型增生、原位癌、早期癌及中晚期浸潤(rùn)癌[8]。因此，早期確診和及時(shí)治療是改善食管癌患者預(yù)后、提高生存率的關(guān)鍵。目前，對(duì)于食管癌的篩查手段主要為內(nèi)鏡檢查，而許多癌前病變及EEC患者內(nèi)鏡下常無(wú)特征性表現(xiàn)，主要以局限性充血、淺表糜爛及粗糙不平的黏膜淺層病變?yōu)橹?，易與食管炎性病變混淆，而極微小的病灶和“一點(diǎn)癌”在普通內(nèi)鏡下常常漏診。有研究[9]表明，普通內(nèi)鏡對(duì)癌前病變的漏診率高達(dá)40.0%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，NBI模式可以通過(guò)光學(xué)染色作用增強(qiáng)黏膜表層結(jié)構(gòu)和微血管的顯示效果，能夠清楚地將病變范圍突出顯現(xiàn)，其與ME技術(shù)相結(jié)合則可進(jìn)一步清晰顯示食管黏膜IPCL形態(tài)，從而更有助于早期發(fā)現(xiàn)病灶，并可判斷病變浸潤(rùn)深度。

本研究對(duì)102例患者（共132處病變）內(nèi)鏡檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的食道病變均進(jìn)行了NBI-ME模式觀察，并將IPCL依據(jù)日本食管學(xué)會(huì)分型方法進(jìn)行AB分型，與活檢病理結(jié)果相比較，結(jié)果顯示：IPCL為A型的病變多為食管炎95.0%，IPCL為B型的病變多為EEC或癌前病變，占96.7%。將AB分型預(yù)判病理結(jié)果與實(shí)際活檢病理結(jié)果進(jìn)行一致性分析，發(fā)現(xiàn)兩者一致程度相當(dāng)滿意，說(shuō)明可以根據(jù)IPCL分型來(lái)預(yù)測(cè)食管病變的性質(zhì)。正常食管黏膜表淺血管由分枝狀血管構(gòu)成，緊貼黏膜肌層，向水平方向延伸，利用ME對(duì)食管鱗狀上皮放大后可觀察到IPCL。普通ME觀察時(shí)，正常食管黏膜上皮的IPCL呈紅色逗點(diǎn)狀，而用NBI-ME觀察時(shí)，深部的分支狀血管為綠色，表淺的IPCL為棕色點(diǎn)狀[5]。當(dāng)發(fā)生食管炎時(shí)，IPCL基本不變或僅有輕微變化，而當(dāng)發(fā)生癌變或癌前病變時(shí)，病變處部分?jǐn)U張的異常血管密集增生，導(dǎo)致血管形態(tài)不整和排列不規(guī)則。因此，通過(guò)NBI-ME觀察IPCL的形態(tài)分型來(lái)預(yù)測(cè)食管病變的性質(zhì)，可以代替病理組織學(xué)活檢，這樣不但可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可以減輕由于活檢所致的瘢痕對(duì)ESD手術(shù)操作的影響。

目前，內(nèi)鏡下治療仍以檢查過(guò)程中的活檢病理診斷作為術(shù)前依據(jù)，但術(shù)前活檢病理與術(shù)后完整病理在病變性質(zhì)判定方面仍存在較大偏差。本研究中69處病變的術(shù)前活檢病理與術(shù)后完整病理相比較，NBI-ME準(zhǔn)確率為71.0%，略高于王實(shí)等[10]的報(bào)道，但術(shù)后病理對(duì)病變性質(zhì)的判定結(jié)果較術(shù)前為重，提示術(shù)前活檢病理存在一定的局限性。醫(yī)生關(guān)于內(nèi)鏡下微小病變的發(fā)現(xiàn)能力對(duì)于取材陽(yáng)性率具有重要影響，尤其是第1塊活檢的準(zhǔn)確率至關(guān)重要，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合NBI及ME盡量精準(zhǔn)取材。由此可見，良好的技術(shù)和扎實(shí)的理論知識(shí)可以有效提高術(shù)前活檢病理的準(zhǔn)確性，有效降低術(shù)前和術(shù)后病理的偏差。

有研究[11]發(fā)現(xiàn)，EEC局限于黏膜層而未累及黏膜肌層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低，為0.0%～3.0%；當(dāng)病變侵犯到黏膜下層時(shí)，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)26.0%～50.0%。因此，術(shù)前進(jìn)行浸潤(rùn)深度的評(píng)估對(duì)食管癌的治療方式選擇具有重要意義。雖然病理檢查被稱為判斷病變性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)，但在內(nèi)鏡技術(shù)飛速進(jìn)步的當(dāng)下，日漸顯示出其局限性。由于術(shù)前活檢病理不能夠判斷病變的浸潤(rùn)深度，對(duì)于食道癌前病變或EEC病例，若單純依賴病理結(jié)果來(lái)判斷病情或選擇治療策略，顯然已經(jīng)不能符合臨床需求，需要一種更為準(zhǔn)確的判斷浸潤(rùn)深度的方法來(lái)為下一步治療提供可靠依據(jù)。本研究顯示，B1、B2型IPCL對(duì)EEC浸潤(rùn)深度預(yù)判的準(zhǔn)確率分別達(dá)68.0%和73.3%，而B3型IPCL浸潤(rùn)深度預(yù)判的準(zhǔn)確率高達(dá)100.0%，可見NBI-ME下B分型對(duì)浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確率較高，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道一致。由于本研究未納入無(wú)血管區(qū)（avascular area，AVA），未根據(jù)完整AB分型及AVA分型進(jìn)行病變浸潤(rùn)深度的綜合評(píng)估，可能影響B(tài)1和B2型對(duì)病灶浸潤(rùn)深度預(yù)判的準(zhǔn)確性。

綜上所述，NBI-ME下對(duì)食道病變的IPCL進(jìn)行AB分型，有助于對(duì)食管病變性質(zhì)及浸潤(rùn)深度的預(yù)判，同時(shí)結(jié)合活檢病理結(jié)果，可實(shí)現(xiàn)對(duì)病變病情的綜合評(píng)估，從而可以為患者制定最佳的治療策略。