張曙光，劉文科，朱沛姚，張林，董思遠(yuǎn)

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 胸外科，遼寧 沈陽(yáng) 110001）

單孔胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)為大家所接受，相比多孔胸腔鏡手術(shù)，單孔腔鏡手術(shù)能夠降低術(shù)后疼痛和縮短住院時(shí)間[1]。為了使手術(shù)更加微創(chuàng)，有的醫(yī)院已經(jīng)開展無(wú)氣管插管、無(wú)引流管和尿管的無(wú)管單孔胸腔鏡手術(shù)[2]。為了安全和便于術(shù)后管理，大部分醫(yī)院在單孔胸腔鏡手術(shù)后仍留置胸腔引流管。為了減少創(chuàng)傷，避免增加引流管切口，一般將引流管原位留置在手術(shù)切口；有的選擇靠近切口邊緣，有的選擇放在切口中央。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的粗引流管仍會(huì)帶來(lái)較強(qiáng)的切口部位疼痛，并且有時(shí)會(huì)影響切口的局部愈合，甚至拔管后需要二次處理切口。所以，對(duì)于單孔腔鏡下做亞肺葉切除、未行淋巴結(jié)清除的患者，筆者開始嘗試采用中心靜脈管來(lái)代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔引流管，并取得了較好效果。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照的方法，對(duì)于單孔胸腔鏡行亞肺葉切除的患者，隨機(jī)使用常規(guī)胸腔閉式引流管（外徑28Fr）和中心靜脈導(dǎo)管（外徑7Fr）切口原位留置引流，并比較這兩種不同管徑的引流管對(duì)患者術(shù)后引流、拔管時(shí)間、切口愈合情況、疼痛評(píng)分和舒適評(píng)分等的影響，從而選擇最佳引流方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胸外科2016年9月－2017年3月采用單孔胸腔鏡行肺部分切除的患者，共60例，年齡18～70歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分Ⅰ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)（body mess index，BMI）＜25 kg/m2。患者經(jīng)術(shù)前CT評(píng)估，可進(jìn)行單孔胸腔鏡手術(shù)，且病變大小、位置可行亞肺葉切除；術(shù)中病理明確證實(shí)為肺大泡、良性腫瘤、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）和不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）[3]，最終行亞肺葉切除。其中，男38例，女22例，平均年齡45.8歲，肺大泡合并自發(fā)性氣胸患者26例、肺良性腫瘤14例、AIS和AAH 20例。根據(jù)采用常規(guī)28Fr引流管和中心靜脈管方式將患者分為粗管組和細(xì)管組，按照手術(shù)先后順序隨機(jī)分組，每組30例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并且患者知情同意。

1.2 手術(shù)方式和置管方法

全麻雙腔插管單肺通氣，切口在腋前線5肋間，切口長(zhǎng)度3或4 cm，切口保護(hù)套保護(hù)切口，應(yīng)用10 mm 30°胸腔鏡，單孔操作。亞肺葉切除采用強(qiáng)生或柯惠胸腔鏡的切割閉合器。亞肺葉切除后仔細(xì)止血，檢查無(wú)出血后，胸膜腔灌注生理鹽水，麻醉師機(jī)械通氣脹肺，壓力為20 cmH2O，保證切緣無(wú)滲血漏氣，如果存在滲血或漏氣，采用4-0普理靈線縫合，直至檢查無(wú)滲血及漏氣。

切口用薇喬縫合線，1-0縫合肌肉層，3-0縫合皮下，皮膚采用訂皮器訂合；充分排除胸膜腔氣體，肺復(fù)張完全時(shí)將切口徹底縫合。引流管均用2-0薇喬縫合線固定；粗管引流在縫合前留置縫線，在拔管時(shí)同時(shí)用于閉合引流管口；細(xì)管引流無(wú)需預(yù)留縫線，直接拔除引流管，加壓包扎即可，引流管固定線均在拔管同時(shí)拆除。

1.3 引流管管理

手術(shù)當(dāng)天每隔1 h觀察引流管通暢情況，防止引流管堵塞，如有堵塞，生理鹽水沖洗引流管，保證通暢。術(shù)后1 d開始，每隔3 h觀察引流管通暢程度，并接間接負(fù)壓吸引（最大10 cmH2O），囑患者深咳后，直至無(wú)氣泡引出。每天檢查床頭胸片，當(dāng)肺復(fù)張良好時(shí)，積液積氣，引流前24 h低于150 ml則接10 cmH2O負(fù)壓，囑患者深咳無(wú)氣體引出后，即拔除引流管，一般術(shù)后1或2 d拔除引流。

1.4 疼痛及舒適度評(píng)分

術(shù)后根據(jù)患者需求，應(yīng)用泰勒寧口服止痛；出院當(dāng)天進(jìn)行回顧性疼痛和舒適度評(píng)分。疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。舒適度評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS），0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組獨(dú)立樣本采用t檢驗(yàn)比較；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

引流管理中發(fā)現(xiàn)，粗管患者未出現(xiàn)引流管阻塞，但在細(xì)管中6例出現(xiàn)管腔阻塞或引流不暢，其中3例為纖維素條索造成管腔阻塞，另外3例為中心靜脈管引流管孔被肺壓迫，從而造成引流不暢，調(diào)整角度后引流通暢。

兩組患者術(shù)后引流量、拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)長(zhǎng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。引流部位的切口，細(xì)管組為Ⅰ級(jí)愈合；粗管組3例出現(xiàn)引流口周圍皮膚缺血壞死，均由少量外壓所致，不需要清創(chuàng)處理，平均愈合時(shí)間2或3 d；粗引流管口閉合縫線，術(shù)后7或8 d拆線，切口愈合良好。觀察前期，由于樣本量較小，切口愈合的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但臨床差異比較明顯，隨著樣本量增加，切口愈合的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，細(xì)管組優(yōu)于粗管組?；颊叱鲈寒?dāng)天，疼痛VAS評(píng)分顯示，細(xì)管引流疼痛明顯輕于粗管引流組；BCS舒適評(píng)分顯示，細(xì)管引流的舒適度明顯優(yōu)于粗管引流，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組患者手術(shù)情況比較Attached table Comparison of surgical conditions between the two groups

3 討論

快速康復(fù)外科概念在20世紀(jì)90年代中提出后，隨著胸腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，使得胸外科的快速康復(fù)成為可能[4-5]。近年來(lái)，由于腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡手術(shù)逐漸開展，僅用一個(gè)小切口就能完成以前較為復(fù)雜的手術(shù)，創(chuàng)傷越來(lái)越小。但是，關(guān)于引流管的位置擺放和引流管類型的選擇，各個(gè)醫(yī)院及不同術(shù)者都有不同的嘗試，大多選擇切口原位留置引流，這樣留置引流對(duì)于切口創(chuàng)傷有一定影響，有的胸外科中心對(duì)于較小創(chuàng)傷開始嘗試不留置引流管，甚至開始嘗試無(wú)氣管插管、無(wú)尿管和無(wú)引流管的無(wú)管外科[2，6-8]。國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院仍選擇保留引流管，將引流管的管徑盡量變細(xì)，并選取不同的材質(zhì)[9-11]。本院考慮到胸膜腔的特殊性，為了術(shù)后安全，仍然選擇留置引流管。本院手術(shù)室內(nèi)常備引流管外徑為32 Fr和28 Fr兩種，根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道和筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，引流管直徑越小，患者的疼痛和創(chuàng)傷越小，所以筆者嘗試用管徑更細(xì)的中心靜脈管來(lái)替代常規(guī)引流管，為了手術(shù)安全，本研究?jī)H限于亞肺葉切除的患者。通過對(duì)60例單孔胸腔鏡亞肺葉切除患者的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，使用細(xì)管引流同樣能達(dá)到充分引流，也可避免粗管帶來(lái)的切口損傷，還能消除不留置引流管帶來(lái)的無(wú)法觀察術(shù)后引流的隱患。有研究[2]報(bào)道，無(wú)引流的部分患者術(shù)后胸膜腔積液較多，需胸膜腔穿刺，所以留置引流也可避免穿刺帶來(lái)的二次損傷。細(xì)管引流術(shù)后，帶管時(shí)間和出院時(shí)間也有減少的傾向，由于樣本量較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于中心靜脈管的管徑較細(xì)，采用中心靜脈管作為引流管容易阻塞，造成引流不暢，需要加強(qiáng)引流管管理，必要時(shí)予以沖洗或調(diào)整位置。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)管引流優(yōu)勢(shì)明顯，所以后續(xù)沒有增加研究的樣本量，結(jié)束本研究。后續(xù)胸外科同類手術(shù)患者，若采用引流管均首選采用細(xì)管引流。本研究用數(shù)據(jù)證實(shí)，對(duì)于單孔胸腔鏡亞肺葉切除的患者，可以采用細(xì)管引流，通過加強(qiáng)觀察管理，能取得和粗管同樣的療效，并避免粗管帶來(lái)的創(chuàng)傷，能減輕疼痛和增加患者舒適度，同時(shí)可以避免無(wú)引流管帶來(lái)的胸膜腔積液積氣，降低無(wú)法觀察胸膜腔引流帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和再次穿刺等帶來(lái)的損傷。

綜上所述，對(duì)于單孔胸腔鏡亞肺葉切除的患者，使用細(xì)管切口原位引流，能使引流充分、疼痛減輕，并且減少切口損傷，可以替代原位粗管引流。