吳鈺 徐栩 黃勤竹

目前白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)已經(jīng)發(fā)展成熟，多焦點(diǎn)人工晶狀體（intraocular lense，IOL）材料的應(yīng)用使得患者術(shù)后獲得良好的裸眼遠(yuǎn)、近視力，顯著提高生活質(zhì)量。對(duì)于有近距離用眼需求的白內(nèi)障患者，雙眼植入多焦點(diǎn)IOL比雙眼植入單焦點(diǎn)IOL更為適合[1]。但因多焦點(diǎn)IOL應(yīng)用于臨床的時(shí)間有限，一部分有脫鏡需求的白內(nèi)障待術(shù)者對(duì)側(cè)眼已在數(shù)年前行單焦點(diǎn)IOL植入（當(dāng)時(shí)無(wú)多焦點(diǎn)IOL備選），此時(shí)再選擇多焦點(diǎn)IOL是否合適，有無(wú)視覺(jué)困擾，視功能表現(xiàn)如何，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)報(bào)道較少。因此，筆者對(duì)已行一眼單焦點(diǎn)IOL植入的白內(nèi)障患者，在另眼植入多焦點(diǎn)IOL，從術(shù)后視功能、脫鏡率、患者滿意度等方面進(jìn)行比較，探討其可行性及臨床意義。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年5月至2018年8月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院眼科行單眼白內(nèi)障手術(shù)治療的患者55例，均已行非術(shù)眼白內(nèi)障超乳手術(shù)，植入ZEISS單焦點(diǎn)IOL，如有后發(fā)障已行后囊激光切開(kāi)。根據(jù)自愿的原則將55例患者分為單焦-單焦組（單焦組）27例和多焦-單焦組（多焦組）28例。單焦組術(shù)眼植入單焦點(diǎn)IOL CT ASPHINA 409（法國(guó) Carl Zeiss Meditec公司），多焦組術(shù)眼植入多焦點(diǎn)IOL AT Lisa 809MP（德國(guó)Carl Zeiss Meditec公司）。隨訪6個(gè)月后單焦組失訪1例，多焦組無(wú)失訪患者。兩組患者術(shù)前一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）非本次術(shù)眼即IOL眼裸眼遠(yuǎn)視力（UCDVA）≥0.6；（2）雙眼散光度數(shù)＜1.5D；（3）年齡＜75 周歲，有一定的閱讀能力；（4）均能完成6個(gè)月的隨訪并配合各項(xiàng)主客觀檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它眼病如葡萄膜炎、青光眼、黃斑變性、視神經(jīng)疾患等；（2）弱視、顯斜視及既往眼肌術(shù)史；（3）有角膜屈光手術(shù)史；（4）雙側(cè)眼軸長(zhǎng)度差值＞1mm。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前半小時(shí)應(yīng)用鹽酸丙美卡因滴眼液（美國(guó)愛(ài)爾康公司，規(guī)格5g/L）行表面麻醉，1滴/次，共3次，常規(guī)消毒鋪巾，手術(shù)由同一位主任醫(yī)師完成。作1.7mm隧道式透明角膜切口及側(cè)切口，房?jī)?nèi)注入粘彈劑，環(huán)形撕囊，水分離晶體囊膜及皮質(zhì)，水分層晶體核及皮質(zhì)。應(yīng)用美國(guó)博士倫公司的stelleris超聲乳化儀行碎核及吸除，注吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入IOL（單焦組應(yīng)用單焦點(diǎn)IOL，多焦組應(yīng)用多焦點(diǎn)IOL）置換黏彈劑，檢查切口水密，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前眼部檢查包括視力、眼壓、裂隙燈、IOL生物測(cè)量?jī)x測(cè)定晶體度數(shù)、角膜內(nèi)皮鏡、眼底檢查。術(shù)后隨訪6個(gè)月并記錄以下各項(xiàng)指標(biāo)。

1.4.1 視力 裸眼遠(yuǎn)、近視力檢查應(yīng)用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查需在同等亮度照明下，距離分別為5m、40cm。檢查結(jié)果均采用LogMAR形式記錄。

1.4.2 近立體視銳度及不等像檢查 近立體視檢查應(yīng)用Randot Stereotest隨機(jī)點(diǎn)立體圖（美國(guó)Stereo Opfical公司），在近矯正基礎(chǔ)上，檢查距離40cm，按照所能分辨最高立體視圖張上的結(jié)果，以“″”為單位記錄。不等像檢查為裸眼狀態(tài)下，應(yīng)用劉藹年等編制《雙眼影像不等檢查圖》中第一類圖，檢查距離40cm，受檢者佩戴紅綠眼鏡，以兩個(gè)半圓形古錢幣圖形出現(xiàn)大小差異時(shí)為準(zhǔn)。正常者為0%～3%。

1.4.3 脫鏡率 最后一次隨訪時(shí)詢問(wèn)患者戴鏡情況，脫鏡率=完全脫鏡人數(shù)/總?cè)藬?shù)。

1.4.4 視功能評(píng)估 應(yīng)用根據(jù)中國(guó)國(guó)情修訂的VF-12-CN量表[2]。該量表對(duì)原版VF-14量表部分項(xiàng)目進(jìn)行修改及刪除。將“讀書(shū)看報(bào)，參加體育活動(dòng)（麻將、撲克）等”共12項(xiàng)內(nèi)容按照“0分為沒(méi)有困難，1分為輕度困難，2分為中度困難，3分為重度困難，4分為完全無(wú)法完成”進(jìn)行打分，得分越高代表視功能相關(guān)的生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（極差）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將不同視差等級(jí)的立體視按照 40″50″60″80″100″140″200″400″及無(wú)立體視分別賦值為 1、2、3、4、5、6、7、8、9，按照賦值的結(jié)果采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較立體視銳度的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后裸眼視力的比較 兩組患者術(shù)后UCDVA相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多焦組裸眼近視力顯著好于單焦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后裸眼視力的比較（LogMAR）

2.2 兩組患者近立體視及不等像檢查結(jié)果 兩組數(shù)據(jù)按照40″賦值為1，50″賦值為2等類推，按照立體視能力從高到低，賦值為1～9共9個(gè)等級(jí)，多焦組術(shù)后近立體視結(jié)果等級(jí)高于單焦組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.828，P＜0.05）。不等像檢查結(jié)果顯示，單焦組為[0.000（0.000，1.000）] %，多焦組為[2.000（1.000，4.000）] %，多焦組不等像數(shù)值明顯高于單焦組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.201，P＜0.05）。

2.3 兩組患者脫鏡率與視功能評(píng)估的比較 單焦點(diǎn)組順利脫鏡5例，脫鏡率為19.23%；多焦組順利脫鏡22例，脫鏡率為78.57%，兩組患者脫鏡率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=18.989，P＜0.05）。單焦組 VF-12-CN 量表得分19（15，28）分，多焦組為 9（6，23）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-5.659，P＜0.05）。

3 討論

目前我國(guó)的白內(nèi)障手術(shù)已步入中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平，2015年手術(shù)量達(dá)到250萬(wàn)臺(tái)[3]。隨著人民生活水平的提高，植入的IOL不斷改進(jìn)，白內(nèi)障手術(shù)的目標(biāo)已經(jīng)不僅是復(fù)明，而是可以通過(guò)個(gè)性化選擇IOL達(dá)到更好的視覺(jué)功能。多焦點(diǎn)IOL顯著提高近、中距離視力，植入后恢復(fù)近距離視功能的有效性、可靠性已得到臨床證實(shí)[4-7]，目前大部分為雙眼植入。近期有研究就單眼植入的有效性給予肯定，但限于單側(cè)為透明晶體的單眼白內(nèi)障患者，針對(duì)非術(shù)眼為IOL眼的研究較少[8-9]。雙眼白內(nèi)障發(fā)生、發(fā)展有先后，部分患者已在數(shù)月或數(shù)年前行白內(nèi)障手術(shù)并植入單焦點(diǎn)IOL，Katibeh等[10]報(bào)道第二只眼白內(nèi)障手術(shù)占總手術(shù)量的1/3。在第二只眼白內(nèi)障手術(shù)前，依照雙眼平衡的原則，我們通常建議患者繼續(xù)應(yīng)用單焦點(diǎn)IOL。但部分患者有較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力及脫鏡意愿，要求植入多焦點(diǎn)IOL。此時(shí)需要臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估是否適合雙眼混合植入多焦點(diǎn)和單焦點(diǎn)IOL，并告知患者術(shù)后可能需要一段時(shí)間的雙眼視覺(jué)適應(yīng)過(guò)程。在這種情況下，患者是否有較強(qiáng)的脫鏡意愿可能是選擇的關(guān)鍵。

在本研究中單焦與多焦兩組UCDVA的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05），但多焦組明顯優(yōu)于單焦組（P＜0.05），這與 Hayashi等[9]對(duì)于單眼白內(nèi)障患者單側(cè)分別植入單、多焦晶狀體的比較結(jié)果相似，該文章指出，多焦組在0.3m及0.5m的近視力好于單焦組，在0.7m及1m的遠(yuǎn)視力兩者相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

在保證視力的前提上，對(duì)于雙眼白內(nèi)障患者，雙眼視功能占有重要地位。立體視為雙眼視功能的最高級(jí)形式，與生活質(zhì)量密切相關(guān)。Jacobi等[11]對(duì)于單眼白內(nèi)障患者植入單、多焦點(diǎn)IOL的研究顯示，多焦點(diǎn)組立體視達(dá)到100″及以上的比例為61%，而單焦點(diǎn)組達(dá)到相同范圍的比例為22%。本研究根據(jù)立體視數(shù)據(jù)等級(jí)性的特征，將其按照40″賦值為1，50″賦值為2等賦值為1～9共9個(gè)等級(jí)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多焦組近立體視等級(jí)要優(yōu)于單焦組，與Jacobi[11]研究結(jié)果相似。Konstantinos等[12]對(duì)1例單側(cè)植入多焦點(diǎn)IOL患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者的立體視功能在術(shù)后1周即有明顯提高。本研究在術(shù)后6個(gè)月時(shí)進(jìn)行立體視測(cè)定，給患者充分時(shí)間進(jìn)行立體視的重建，得出的結(jié)果較為理想。但因條件限制，本研究中不等像檢查的方法為劉藹年等編制《雙眼影像不等檢查圖》中第一類圖，臨床上應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng)，但有研究證實(shí)這種方法存在位置線索，測(cè)量的數(shù)值偏低，重復(fù)性欠佳[13]。

雙眼混合植入單、多焦IOL產(chǎn)生的不等像是否對(duì)雙眼立體視產(chǎn)生干擾，一項(xiàng)隨機(jī)區(qū)組研究顯示[14]，當(dāng)不等像為2%時(shí)立體視功能即受到影響，＞5%時(shí)立體視銳度急劇下降。本研究中多焦組不等像均值為2.5%，尚未達(dá)到嚴(yán)重影響立體視功能的程度。Georg等[15]對(duì)于單、雙眼植入多焦點(diǎn)IOL的研究顯示，單眼組Lang random-dot test通過(guò)率為 87.1%，雙眼組為93.1%，雙眼組的不等像顯著小于單眼組，但兩組的立體視對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，功能性不等像的增加不足以影響正常立體視功能。

目前對(duì)于單眼植入多焦點(diǎn)IOL的立體視研究較多，但對(duì)于滿意度分級(jí)的研究較少。本文應(yīng)用根據(jù)中國(guó)文化、經(jīng)濟(jì)背景和生活習(xí)慣對(duì)原版VF-14量表進(jìn)行改編制成的VF-12-CN量表[2]，提高了應(yīng)答的效率及量表實(shí)用性。本研究發(fā)現(xiàn)混合植入多焦和單焦IOL對(duì)于提高視功能相關(guān)生活質(zhì)量的作用明顯大于雙單焦組合，這從另一組數(shù)據(jù)脫鏡率的對(duì)比（多焦78.57%，單焦19.23%）也可看出。

Cionni等[16]對(duì)于單焦-多焦及多焦-多焦兩組患者的視功能研究得出結(jié)論：跟患者就期望值進(jìn)行充分溝通后，單眼植入多焦IOL也可以獲得較高滿意度（75%），并且單焦-多焦組比雙眼多焦組有更少的光暈發(fā)生率。Stephen等[17]在1例右眼艾迪瞳孔強(qiáng)直（Adie's Pupil）患者的左眼植入多焦點(diǎn)IOL（ReSTOR+3 ADD，SN60D1），右眼植入單焦點(diǎn)IOL（SN60WF），經(jīng)過(guò)1年的隨訪，患者對(duì)于雙眼視功能表現(xiàn)滿意度較高，未訴任何眩光、光暈等光學(xué)困擾。Konstantinos等[12]1例46歲單眼白內(nèi)障患者進(jìn)行單側(cè)植入多焦點(diǎn)IOL，在隨訪時(shí)間內(nèi)（4個(gè)月）患者未發(fā)生眩光及光暈。

Shoji等[18]指出對(duì)于單側(cè)植入多焦點(diǎn)IOL的患者，在其主視眼上植入多焦點(diǎn)IOL會(huì)有更高的脫鏡率和滿意度。但是筆者實(shí)際臨床操作中，對(duì)于IOL眼白內(nèi)障的患者，術(shù)前術(shù)后主視眼可能發(fā)生轉(zhuǎn)換，術(shù)前主視眼較難確定，有待今后的測(cè)量方法的改進(jìn)。除了患者方面的主觀因素，影響多焦點(diǎn)IOL臨床應(yīng)用效果的客觀因素也較多，包括瞳孔的大小、Kappa角大小[19]等，本文因條件限制，未將這些干擾因素列入納入排除標(biāo)準(zhǔn)中，需在后續(xù)進(jìn)一步的研究中進(jìn)行規(guī)范。

視力不能用來(lái)單獨(dú)評(píng)估視功能。本研究統(tǒng)計(jì)的近視力只是近視能實(shí)際應(yīng)用效果的一部分，還可以進(jìn)行閱讀速度的測(cè)試等，本研究考慮患者文化差異較大，未進(jìn)行此項(xiàng)功能測(cè)試，這也是后續(xù)相關(guān)研究的一個(gè)切入點(diǎn)。

綜上所述，雙眼混合植入多焦點(diǎn)和單焦點(diǎn)IOL具有臨床可行性，對(duì)于已行一眼單焦點(diǎn)IOL植入并有脫鏡意愿的白內(nèi)障患者，在另眼植入多焦點(diǎn)IOL可提高近距離視功能及生活質(zhì)量，但需經(jīng)過(guò)術(shù)前詳細(xì)地篩選和溝通。