高石 趙旭飛 趙國強(qiáng)

兒童股骨頭無菌性壞死，即Perthes病，是兒童期特發(fā)性股骨頭骨骺骨化中心的缺血性壞死，其發(fā)病原因尚未完全清楚[1]。早期可進(jìn)行保守治療，對(duì)于保守治療無效、病情進(jìn)展到中晚期的患兒，主張包容性手術(shù)（如股骨內(nèi)翻截骨術(shù)、Salter骨盆截骨術(shù)、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)、Chiari骨盆截骨術(shù)等）[2]，但是采取單一術(shù)式有一定的局限性。本研究對(duì)中晚期Perthes病患兒實(shí)施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術(shù)，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2011年5月至2016年5月在本院骨科實(shí)施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術(shù)的中晚期Perthes病患兒 24 例，其中男 20 例，女 4 例；年齡 5～12.5（7.8±1.7）歲；左髖關(guān)節(jié) 13例，右髖關(guān)節(jié) 11 例；CatterallⅢ型14例，CatterallⅣ型10例；股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆三聯(lián)截骨術(shù)（＞6歲者）18例，股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合Salter骨盆截骨術(shù)（≤6歲者）6例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理 完善術(shù)前檢查，行髖關(guān)節(jié)X線、三維CT、MRI等檢查；術(shù)前進(jìn)行臨床Catterall分型并了解軟骨發(fā)育情況；對(duì)于髖關(guān)節(jié)外展活動(dòng)明顯受限者，予皮牽引2周，再進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患兒采用全身麻醉。術(shù)中取患側(cè)大腿近端外側(cè)切口，經(jīng)股外側(cè)肌后緣顯露股骨，行股骨粗隆下內(nèi)翻截骨，頸干角糾正不超過15°，必要時(shí)需同時(shí)調(diào)整前傾角，置入合適型號(hào)鋼板進(jìn)行固定。對(duì)于≤6歲患兒行Salter骨盆截骨術(shù)，取患側(cè)S-P切口，逐層分離，探查并保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，分離并顯露髂骨內(nèi)外板，以線鋸自坐骨大切跡至髂前下棘上緣截?cái)圜墓?，牽引截骨遠(yuǎn)端逐漸向前、外翻轉(zhuǎn)，取同側(cè)三角形髂骨骨塊植入截骨部支撐，用2～3枚克氏針對(duì)截骨端及植骨塊進(jìn)行固定。對(duì)于年齡＞6歲的患兒行骨盆三聯(lián)截骨術(shù)，采用髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路并向內(nèi)下方延伸，于恥骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1cm處截?cái)鄲u骨上、下支，在坐骨切跡到髂前上下棘之間截?cái)圜墓?，使髂骨、坐骨、恥骨整體向外、向前旋轉(zhuǎn)，充分覆蓋股骨頭，取同側(cè)髂嵴三角形骨塊固定于旋轉(zhuǎn)后的髂骨截骨處，用2～3枚克氏針對(duì)截骨端三角形骨塊進(jìn)行固定，穩(wěn)定地維持髖臼旋轉(zhuǎn)后位置，在C型臂X線機(jī)透視下確認(rèn)股骨頭均獲得良好的髖臼包容性。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用髖人字石膏固定髖關(guān)節(jié)，囑患兒門診定期復(fù)查。術(shù)后6周拆除石膏，予適當(dāng)?shù)捏y關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后2個(gè)月開始負(fù)重鍛煉；術(shù)后6個(gè)月拆除內(nèi)固定。

1.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 末次隨訪對(duì)患兒髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。（1）Stulberg髖關(guān)節(jié)功能影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：StulbergⅠ級(jí)評(píng)定為優(yōu)，StulbergⅡ級(jí)評(píng)定為良，StulbergⅢ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)評(píng)定為差，見表1。（2）McKay髖關(guān)節(jié)功能臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，見表2。

表1 Stulberg髖關(guān)節(jié)功能影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

表2 McKay髖關(guān)節(jié)功能臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪 24～54（36±7）個(gè)月。依據(jù) Stulberg髖關(guān)節(jié)功能影像學(xué)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)5例，良13例，差6例；髖關(guān)節(jié)功能影像學(xué)優(yōu)良率為75.0%（18/24）。依據(jù)McKay髖關(guān)節(jié)功能臨床評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)11例，良9例，中4例，差0例；髖關(guān)節(jié)功能臨床優(yōu)良率為83.3%（20/24）。2例典型病例手術(shù)前后X線表現(xiàn)，見圖1-2。

圖1 9歲5個(gè)月男孩Perhtes病（右側(cè)、CatterallⅢ型）手術(shù)前后X線所見（a：術(shù)前；b：術(shù)后第1天；c：術(shù)后2年6個(gè)月）

圖2 5歲男孩Perhtes?。ㄗ髠?cè)、CatterallⅣ型）手術(shù)前后X線所見（a：術(shù)前；b：術(shù)后第1天；c：術(shù)后4年6個(gè)月）

3 討論

Perthes病是一種兒童髖關(guān)節(jié)病，多見于4～8歲兒童，男女發(fā)病率約為4∶1，多為單側(cè)發(fā)病，臨床表現(xiàn)主要為股骨頭骺壞死；前期可無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為活動(dòng)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)不適，隨著疾病的發(fā)展，患兒逐漸出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、跛行等臨床癥狀[3]。該病具有一定的自限性，但如果患兒年齡較大、治療不及時(shí)，常常會(huì)使髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可致殘、致畸[4]。本研究以男童多見，平均發(fā)病年齡為7.8歲；在隨訪過程中，髖關(guān)節(jié)功能較差的患兒年齡多＞8歲。目前，Perthes病的病因尚未清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是多因素綜合作用的結(jié)果。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病與環(huán)境因素、骨骼系統(tǒng)發(fā)育狀態(tài)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)、股骨頭血供障礙、異常應(yīng)力刺激、基因變異等因素有關(guān)[5-7]。對(duì)于Perthes病的診斷，臨床主要依靠患兒臨床表現(xiàn)及骨盆影像學(xué)檢查結(jié)果，同時(shí)根據(jù)X線檢查結(jié)果進(jìn)行Catterall分型，為Perthes病治療方案的制訂提供依據(jù)，并對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[8]。本研究24例患兒均因患肢疼痛、跛行而就診，其中4例患兒疼痛、跛行較輕，但骨盆X線檢查顯示均為CatterallⅢ型?？梢姡瑢?duì)于Perthes病患兒，臨床表現(xiàn)有時(shí)與影像學(xué)表現(xiàn)并不一致，這可能與股骨頭受累部位、患兒疼痛耐受能力不同等有關(guān)。

目前治療Perthes病的方法主要有保守治療、手術(shù)治療。對(duì)于發(fā)病年齡＜6歲、CatterallⅠ或Ⅱ型、無明顯臨床癥狀的患兒，一般采用非手術(shù)治療[9]，主要包括外展支架或支具、免負(fù)重支具、外展?fàn)恳⑴P床休息等，其目的是減輕股骨頭負(fù)重，增加髖臼對(duì)股骨頭的包容性，從而促進(jìn)股骨頭自身修復(fù)，防止股骨頭軟骨面塌陷。有資料顯示，雙磷酸鹽類藥物對(duì)維持股骨頭的頭面結(jié)構(gòu)療效較好，故雙磷酸鹽類藥物在治療Perthes病早期（即股骨頭尚未發(fā)生關(guān)節(jié)面塌陷時(shí)）可能具有一定的價(jià)值，但關(guān)于其治療Perthes病的療效、劑量及不良反應(yīng)等方面尚缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)[10]。對(duì)于發(fā)病年齡＞6歲、CatterallⅢ或Ⅳ型的患兒，建議采取包容性手術(shù)治療，主要有股骨內(nèi)翻截骨術(shù)[11]、Salter截骨術(shù)[12]、骨盆三聯(lián)截骨術(shù)[13]、Chiari骨盆截骨術(shù)[14]等。本研究24例患兒的臨床表現(xiàn)主要為髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行，CatterallⅢ型14例，Ⅳ型10例，手術(shù)指征明確，均行包容性手術(shù)治療。對(duì)于年齡≤6歲的患兒，采取Salter骨盆截骨術(shù)[15]；而年齡＞6歲且骨盆較為僵硬的患兒，骨盆三聯(lián)截骨術(shù)是更好的選擇[16]。不管采取何種手術(shù)，都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。股骨內(nèi)翻截骨術(shù)通過對(duì)股骨近端內(nèi)翻、旋轉(zhuǎn)截骨，從而增加股骨頭在髖臼內(nèi)的覆蓋，術(shù)中股骨內(nèi)翻角度不宜過大，多限定在15°以內(nèi)；其優(yōu)點(diǎn)是使股骨頭負(fù)重點(diǎn)改變、髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓降低，為股骨頭再塑形提供良好的髖臼環(huán)境，但該術(shù)式術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肢體不等長、髖內(nèi)翻和臀中肌無力等并發(fā)癥[17-18]。骨盆截骨術(shù)通過對(duì)髂骨的旋轉(zhuǎn)截骨使髖臼方向改變，髖臼對(duì)股骨頭前外側(cè)的包容增加，從而使股骨頭得到滿意塑形，術(shù)中避免髖臼過度的向前、向下翻轉(zhuǎn)，以免術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)撞擊征；其優(yōu)點(diǎn)是可適當(dāng)增加髖臼的包容性，缺點(diǎn)是該術(shù)式不能增加髖臼容積，對(duì)于年長兒童，可能會(huì)增加髖關(guān)節(jié)壓力，加重股骨頭缺血[19-20]。因此，本研究采取股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術(shù)，同時(shí)進(jìn)行兩種術(shù)式的互補(bǔ)，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。其中6例年齡≤6歲的患兒實(shí)施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合Salter骨盆截骨術(shù)，18例年齡＞6歲的患兒實(shí)施股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆三聯(lián)截骨術(shù)。術(shù)后有4例患兒活動(dòng)較差，末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，年齡均＞8歲，Catterall分型均為Ⅳ型。但這4例患兒均順利完成手術(shù)，何種原因?qū)е率中g(shù)效果欠佳尚不明確，考慮原因可能是年齡＞8歲的患兒頭臼塑形能力相對(duì)較差，加上CatterallⅣ型患兒股骨頭壞死程度較重，可恢復(fù)性相對(duì)較差。筆者推測(cè)患兒年齡、股骨頭壞死部位及嚴(yán)重程度可能是影響預(yù)后的重要因素，但有待進(jìn)一步研究證實(shí)。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的評(píng)定一般采用Stulberg分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、Mckay評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。Stulberg分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要通過影像學(xué)檢查對(duì)髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行影像學(xué)評(píng)定[21]；Mckay髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)方法通過對(duì)患兒髖關(guān)節(jié)功能活動(dòng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，從而對(duì)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定[22]。本研究Mckay標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為中的4例患兒，均包含在Stulberg標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定為差的6例患兒中。

綜上所述，股骨內(nèi)翻截骨聯(lián)合骨盆截骨術(shù)治療CatterallⅢ～Ⅳ型Perthes病的近期臨床效果較好。但本研究也存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪時(shí)間較短、遠(yuǎn)期效果尚不明確、手術(shù)方式的選擇缺乏大樣本量研究數(shù)據(jù)支持等。