馮敏 俞麗芳 包凌云

乳腺癌是當前威脅婦女生命健康最常見的惡性腫瘤[1]。對乳腺癌的早期診斷、早期治療可有效提高乳腺癌患者生存質量，延長生存時間[2]。MRI對軟組織分辨率高，可清晰顯示乳腺病灶形態(tài)、內部結構以及與周圍組織關系，并且在檢查過程中不易受乳腺密度的影響，對乳腺病灶的敏感性較高，但MRI檢查存在費用高、檢測時間長等問題，且在呈現病灶鈣化方面敏感性差。超聲檢查具有無輻射、方法便捷等優(yōu)勢，能清晰顯示囊性、實性病灶及乳腺結構，同時還能對病灶的血流信號進行動態(tài)觀察，組織分辨力與穿透力都較好，且不受腺體厚度的影響，是乳腺檢查的首選方法。對首次超聲檢查未發(fā)現而MRI檢查提示可疑病灶再次進行針對性超聲檢查即為第二眼超聲，能夠對病灶再評估。本研究旨在探討第二眼超聲對僅MRI檢查顯示乳腺病變的診斷價值及首次檢查漏診的原因。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2014年6月至2017年12月本院收治、首次超聲均未發(fā)現而MRI增強掃描結果提示BI-RADS 4類及以上50例患者共56個病灶，均為女性，年齡16～65（43±10）歲，最終結果均經組織學穿刺或手術病理證實。

1.2 MRI掃描方法 MRI檢查采用西門子3.0T超導型全身MRI掃描系統，專用乳腺表面線圈?；颊吒┡P位，雙側乳腺自然懸垂于線圈內。常規(guī)行橫斷位T1WI、T1WI增強、T2W1及T2WI-TIRM、DWI序列（b值采用0，800s/mm），矢狀位 T2WI TIRM。（1）DWI序列使用單次激發(fā)平面回波成像序列（EPI）掃描參數為TR 8300 ms，TE 85 ms，層厚 4.0mm，間隔 2.0 mm，激勵次數 3 次，視野 320 1Tim×320ITlFFI，矩陣 320×320，彌散敏感系數b值采用0，800s/ram。（2）動態(tài)增強：采用快速小角度激發(fā)擾相梯度回波三維成像序列，并加脂肪抑制；TR-4.5 ms，TE-1.6 ms，層厚 l mm，連續(xù)無間斷掃描，視野 340 FFI1TI×340 ITIFI1，矩陣 480×480。對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量 0.1 mmol/kg，以 2.0 ml/s速度注入。增強前掃描1次，注入對比劑后16s連續(xù)掃描5次。

1.3 第二眼超聲診斷方法 對MRI檢查發(fā)現異常的患者進行召回，由1位具有5年以上乳腺超聲診斷經驗醫(yī)師重新進行超聲檢查。超聲檢查采用西門子彩色多普勒診斷系統，高頻線陣探頭，頻率5.5～18 MHz。觀察病灶的位置、特征（包括大小、形狀、邊界）、血管分布、周邊導管擴張、導管內微鈣化等間接征象，尋找可疑對應病灶。第二眼超聲發(fā)現的病灶，在超聲引導下行組織學穿刺或者定位。第二眼超聲不能發(fā)現的病灶，在MRI與US圖像進行融合虛擬導航下定位。

2 結果

MRI檢出的 56個病灶中，病灶大小為 0.4～4.5cm。乳腺背景：均勻脂肪型7個（其中隆胸術后2個），均勻腺體型28個，不均勻腺體型21個。第二眼超聲檢出40個，檢出率約 71.4%（40/56），見表 1；6 個（15.0%）病灶所在的乳腺為均勻背景回聲，34個（85.0%）病灶所在的乳腺為不均勻背景回聲。檢出病灶與手術或者組織學穿刺病理對照，其中8個病灶病理證實為惡性腫瘤，而第二眼超聲惡性腫瘤檢出率為15.0%（6/40），漏診2個（一個為注射隆胸術后，另一個為多發(fā)病灶中的小癌灶0.4cm）。最終證實為乳腺惡性腫瘤的對應MRI與第二眼超聲圖像見圖1-3。

表1 MRI與第二眼超聲檢出不同大小及類型病灶的比較（個）

圖1 病理檢查提示右乳多形性小葉原位癌（a：術前MRI檢查示右乳外上象限見斑片狀強化；b：第二眼超聲檢查示右乳外上象限局部腺體增厚，內回聲不均勻）

圖2 病理檢查提示左乳導管原位癌（a：MRI檢查顯示左乳局部可見小片狀強化；b：第二眼超聲檢查示左乳局部腺體回聲不均，未見明顯結節(jié)狀回聲）

圖3 病理檢查提示左乳導管原位癌（a：MRI檢查顯示雙乳均可見多個小片狀強化；b：第二眼超聲檢查顯示右乳正常，左乳外下象限局部腺體回聲減低，未見明顯結節(jié)狀回聲）

3 討論

目前乳腺癌的發(fā)生率逐年上升，已成為威脅女性健康的重要惡性腫瘤。乳腺癌的診斷主要依靠X線、多普勒超聲及MRI等影像學檢查。乳腺X線檢測在病灶內部的鈣化檢出中具有優(yōu)勢，但對致密型乳腺敏感性低[3]。MRI不僅可以對臨床、乳腺X線及超聲檢查發(fā)現的乳腺病灶進一步評估,還因為其較高的敏感度，可以發(fā)現上述檢查陰性的乳腺癌[4-5]。Peters等[6]對以往251個研究進行Meta分析得出MRI診斷乳腺癌的靈敏度90%，特異度72%。賈懿等[7]通過對378個乳腺病灶同時進行超聲、鉬靶和MRI檢查，并對各自的診斷效能進行比較，結果得出MRI靈敏度高達98.55%，而超聲特異度最高達89.52%。超聲作為一個便捷、經濟及特異度均較高的檢查方式，常作為乳腺癌篩查的首選檢查方法[7]，且超聲不受致密乳腺的限制，可以任意切面觀察，但是靈敏度較MRI低。第二眼超聲是對僅MRI下發(fā)現可疑乳腺病灶進行針對性檢查，并能夠對乳腺腫塊進行體表定位，對可疑病灶進行病理學檢查以確診[8]。張楠等[9]、程穎穎等[10]的相關研究均提示結合MRI檢查的第二眼超聲可以有利于惡性腫塊的檢出。但一項Meta分析顯示第二眼超聲對病灶的檢出率差異較大，為22.6%～82.1%[11]。本研究MRI發(fā)現的56個病灶中，病理證實為惡性病灶8個，56個病灶中第二眼超聲檢出40個，檢出率為71.4%，其中惡性病灶6個，惡性檢出率約15.0%，這一結果與上述文獻報道的檢出率相比較低，原因可能與入組患者的不同以及檢查者操作經驗及圖像解讀上的差異相關，此外本研究中納入病灶均為MRI BI-RADS分類4類及以上，且檢查者均具有豐富的檢查及圖像解讀經驗。

美國放射學會在2013年對2003年推出的MRI乳腺影像報告和數據系統中的異常強化病灶根據形態(tài)分為點狀、腫塊型與非腫塊型的分類標準進行修改和升級[12-13]。將乳腺非腫塊樣強化定義為在MRI圖像上無占位效應的一類病灶，病灶結構比較松散，其中夾雜著正常的纖維腺體及脂肪組織，多數病灶經鉬靶或超聲檢出陽性率低。有研究發(fā)現，乳腺MRI檢查中非腫塊型病灶亦可表現為40%～50%的假陽性率[14]。非腫塊型乳腺癌在超聲圖像上可表現：邊界不清，不具備占位效應的片狀偏低回聲區(qū)；導管內的偏低回聲區(qū)；簇狀分布或散在的微鈣化[15]。對于這類乳腺癌，超聲診斷比較困難，常導致誤診或漏診。相關研究顯示，第二眼超聲對非腫塊病灶的檢出率并不高，低于腫塊型病灶的檢出率[16]。本研究首次超聲檢查未提示異常而僅MRI發(fā)現的56個病灶中，35個（62.5%）為非腫塊型，第二眼超聲檢出的40個病灶中非腫塊型為25個，檢出率約62.5%，這一結果與第二眼超聲是在MRI的基礎上進行定位掃查相關，其檢出率相對于首次常規(guī)超聲檢查明顯提高。

Wiratkapun等[17]發(fā)現乳腺病灶大小與檢出率呈正相關，在首次超聲未發(fā)現病灶的乳腺中，MRI發(fā)現的病灶越大，第二眼超聲的檢出率也會相應增高。本研究中，第二眼超聲對＞1cm的病灶檢出率高于＜1cm的病灶，且＞1cm的病灶以非腫塊型為主。根據ACR乳腺超聲BI-RADS指南，將乳腺超聲背景分為均勻脂肪回聲、均勻纖維腺體回聲及不均勻腺體回聲。其中不均勻腺體背景回聲易與非腫塊型病變的聲像圖混淆，并且在該乳腺背景下微小病灶很容易被漏診。在第二眼超聲發(fā)現的40個病灶中，6個（15.0%）病灶所在的乳腺背景回聲均勻，34個（85.0%）病灶所在的乳腺背景回聲不均勻。由此可見，在乳腺背景回聲不均勻及較小病灶中，常規(guī)超聲較難發(fā)現，漏診率較高。

然后本研究中仍有16個病灶第二眼超聲未檢出，其中10個經MRI與US圖像進行融合虛擬導航下定位，另6個沒有進行跟蹤隨訪。此外，本文研究樣本數有限，需積累擴大樣本后進行進一步分析。

綜上所述，第二眼超聲能夠針對性地發(fā)現一些病灶，為臨床診斷與治療提供一定依據。在乳腺不均勻背景回聲、非腫塊型以及較小病灶中，常規(guī)超聲檢查的漏診率較高。有必要加深對上述漏診因素的認識并累及更多的相關經驗，提高對乳腺病灶的診斷水平。