王姹 孟波 陳駿萍

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、注意力、執(zhí)行力及語言能力等多方面認(rèn)知功能損傷，目前國際共識為POCD的評估與診斷需使用包含多個認(rèn)知評估維度的神經(jīng)心理測驗組合[1-2]。Boston 命名測驗（Boston naming test，BNT）是評估語言功能的經(jīng)典測量工具，國際通用版本為BNT-2，共包含60幅線條圖（BNT-60），為提高臨床測量效率，BNT-60被簡化成多個快速測量版本，如Mack SF4（BNT-15）、Graves版本（BNT-30、BNT-15）等[3]。國內(nèi)使用的中文版BNT包含了30幅圖（BNT-30），廣泛用于各種認(rèn)知功能障礙的語言功能評估[4]。在POCD研究領(lǐng)域，國外多個研究團隊亦將BNT作為測驗組合的主要組成之一[5]。然而，國內(nèi)研究團隊多使用簡易精神狀態(tài)檢查（mini-mental state examination，MMSE）量表進行POCD評估，鮮有研究專注于術(shù)后語言功能，且目前國內(nèi)尚無研究將中文版BNT用于評估POCD，因此，本研究旨在探討中文版BNT-30評估POCD的適用性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)并于WHO 中國臨床試驗注冊中心（www.chictr.org.cn）進行注冊，注冊號為ChiCTR-ROC-17010610。選取2017年5月1日至2018年5月31日于我院行擇期腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)的55～75歲患者共112例。排除標(biāo)準(zhǔn)：普通話無法有效交流；拒絕研究知情同意；ASA分級≥Ⅲ級；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腦外傷及精神疾病史；近1個月來服用鎮(zhèn)靜催眠類或抗抑郁藥物（≥3次/周）；術(shù)前MMSE量表評分符合癡呆篩查標(biāo)準(zhǔn)（文盲≤17分，小學(xué)≤20分，初中及以上≤24分）。剔除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)取消；手術(shù)方式更改（姑息性治療或轉(zhuǎn)為開放手術(shù)等）；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房；圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥（術(shù)中出血＞500ml、劇烈血流動力學(xué)指標(biāo)波動、嚴(yán)重感染、二次手術(shù)等）以及任何因主觀或客觀因素認(rèn)知評測中斷或隨訪中斷。經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后剩余85例，85例患者中術(shù)前認(rèn)知評估過程中放棄4例、手術(shù)方式更改3例、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房1例、術(shù)后隨訪丟失9例，最終納入68例患者。

1.2 方法 患者入手術(shù)室后行常規(guī)心電監(jiān)護，頸內(nèi)靜脈與橈動脈穿刺置管，于頸內(nèi)靜脈依次注射咪達唑侖2mg、舒芬太尼 0.2μg/kg、丙泊酚 1mg/kg 與羅庫溴銨0.6mg/kg行全麻誘導(dǎo)，繼以七氟烷1%～3%、丙泊酚3～10mg/（kg·h）維持，

根據(jù)術(shù)中情況間斷追加適量舒芬太尼與羅庫溴銨。采用容量控制機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率10～12 次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于 35～45mmHg；吸入氧濃度40%～100%，維持脈搏氧飽和度于99%以上。術(shù)中使用去甲腎上腺素、阿托品、烏拉地爾等藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。手術(shù)結(jié)束時在手術(shù)切口局部浸潤0.75%羅哌卡因10ml進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不使用靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 認(rèn)知評測 于術(shù)前1d與術(shù)后第7天進行MMSE量表與中文版BNT-30評測。BNT-30包括自發(fā)命名、語義線索提示以及辨認(rèn)選擇三步評測，具體步驟為：若受試者20s內(nèi)自發(fā)命名錯誤則給于語義線索提示，若語義線索提示后20s仍不能回答則給于包括三個選項的辨認(rèn)選擇；若受試者自發(fā)命名錯誤但無需語義線索提示，則直接進行辨認(rèn)選擇。本研究選用BNT-30評價指標(biāo)共3項：（1）自發(fā)命名正確數(shù)，即自發(fā)命名回答正確的總數(shù)；（2）提示命名正確百分比（%），即語義線索提示后回答正確的總數(shù)（提示命名正確數(shù)）除以語義線索提示的次數(shù)；（3）選擇命名正確百分比（%），即辨認(rèn)選擇的正確總數(shù)（選擇命名正確數(shù)）除以給出辨認(rèn)選擇的次數(shù)。認(rèn)知評測的地點為病區(qū)談話室，時間為13:00～15:00。評估者為固定1位經(jīng)心理測量學(xué)培訓(xùn)且能熟練使用上述量表的醫(yī)生。本研究將使用“Z計分法”進行認(rèn)知功能障礙診斷，需納入正常人群作為對照組，故本研究選擇同病區(qū)患者陪同家屬作為對照組，其納入、排除與剔除標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)患者相同。最終，對照組共118例患者家屬完成了手術(shù)前后兩次MMSE與BNT評測。Z計分的計算步驟如下：若對照組某家屬某評測項目術(shù)前1d基礎(chǔ)得分為A1，術(shù)后第7天得分為A2，記△C=A2-A1，所有對照組△C的均值記為△C均值，標(biāo)準(zhǔn)差為SD（C）；若某手術(shù)患者該評測項目術(shù)前1d得分為B1，術(shù)后第7天得分為 B2，則 Z 值 =[△C均值-（B2-B1）] /SD（C），若Z值＞1.96，則認(rèn)為該患者發(fā)生了該評測項目相關(guān)認(rèn)知功能損傷。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U非參數(shù)檢驗；手術(shù)前后兩次認(rèn)知評測結(jié)果比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和（或）率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；BNT提示命名正確百分比與選擇命名正確百分比采用Kruskal-Wallis非參數(shù)檢驗；MMSE與BNT對POCD診斷結(jié)果比較采用Kappa一致性檢驗；MMSE與BNT的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組間一般資料與術(shù)前認(rèn)知評測得分的比較 根據(jù)MMSE得分，Z計分結(jié)果示15例（22.1%）患者在術(shù)后第7天發(fā)生POCD，故將患者分為非POCD組53例與POCD組15例。3組間一般資料以及術(shù)前MMSE與BNT基礎(chǔ)得分均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表 1、2。

2.2 POCD患者與非POCD患者術(shù)后BNT得分的比較POCD組較非POCD組在術(shù)后第7天BNT自發(fā)命名正確數(shù)明顯降低（P＜0.05），而兩組提示命名正確百分比與選擇命名正確百分比則均無統(tǒng)計學(xué)差異（均P＞0.05），見表 3。

表1 3組間一般資料的比較

表2 3組間術(shù)前MMSE與BNT基礎(chǔ)得分的比較

表3 POCD患者與非POCD患者術(shù)后BNT得分的比較

2.3 POCD與語言功能障礙發(fā)生率的比較 鑒于上述BNT 3個評測指標(biāo)中僅自發(fā)命名正確數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故以其作為評價術(shù)后語言功能的主要指標(biāo)。Z計分結(jié)果示24例患者（35.3%）術(shù)后第7天發(fā)生語言功能障礙，該發(fā)生率與上述MMSE診斷的POCD發(fā)生率比較無統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=2.912，P=0.088），且兩種認(rèn)知評測量表具有較好的正向一致性，見表4。

表4 POCD與語言功能障礙發(fā)生率的比較（例）

2.4 MMSE與BNT的相關(guān)性 將所有研究對象186例的術(shù)前數(shù)據(jù)納入分析，結(jié)果示MMSE得分與BNT自發(fā)命名正確數(shù)呈正相關(guān)（r=0.446，P=0.000），但 MMSE 中的命名能力得分（22與23題目）與BNT自發(fā)命名正確數(shù)無關(guān)（r=0.141，P=0.056）。將對照組術(shù)前數(shù)據(jù)進行分析，根據(jù)區(qū)分度計算原理，將低于總分27%得分定義為“低分”，高于總分73%得分定義為“高分”，結(jié)果示MMSE得分的高分率顯著高于BNT自發(fā)命名正確數(shù)（表 5）。此外，對照組術(shù)后 MMSE 平均得分為（25.2±2.6）分，顯著高于術(shù)前得分（24.7±2.5）分（t=-2.918，P=0.004）；BNT 自發(fā)命名的術(shù)后得分為（19.2±4.4）分，與術(shù)前得分（19.4±4.0）并無統(tǒng)計學(xué)差異（t=0.971，P=0.334）。

表5 MMSE與BNT的難度、區(qū)分度以及得分率

注：難度，即平均得分率，為某測驗得分均值除以其滿分值，值越接近0.5越好；將測驗得分由高到低排序后，從“兩端”各選擇27%的數(shù)據(jù)，分別計算“兩端”平均得分率，區(qū)分度即“高分端”平均得分率減去“低分端”平均得分率，一般區(qū)分度應(yīng)＞0.3。由于排除了MMSE得分過低的受試者，故兩測驗低分率均為0

3 討論

本研究采用MMSE量表評估POCD，Z計分結(jié)果示術(shù)后第7天POCD發(fā)生率為22.1%；但大多研究者指出MMSE并不適用于POCD評估，而推薦使用神經(jīng)心理測驗組合[1,6-7]。然而我國尚缺乏較多國際通用神經(jīng)心理測驗量表的優(yōu)化，近年國內(nèi)研究者也呼吁建立一套適用于評估中國老年人群POCD的測驗組合[2,7]。我研究團隊正致力于此，而本研究關(guān)注的是術(shù)后語言功能評測，并以MMSE作為參考對照，以探討中文版BNT-30的適用性。

中文版BNT-30取自BNT-60，共包含5項評測指標(biāo)，本研究術(shù)前認(rèn)知功能評測結(jié)果示BNT提示命名正確百分比與辨認(rèn)選擇正確百分比的標(biāo)準(zhǔn)差較大；此外，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第7天POCD組僅BNT自發(fā)命名正確數(shù)顯著降低，余BNT各指標(biāo)則均無統(tǒng)計學(xué)差異，故將BNT自發(fā)命名正確數(shù)作為評價術(shù)后語言功能障礙主要指標(biāo)。另較多其他研究者也將自發(fā)命名正確數(shù)作為評價語言功能的唯一BNT相關(guān)指標(biāo)[5,8]，且多將其作為探究認(rèn)知功能障礙最佳cut off值的評價指標(biāo)[4,9]。綜上，本研究將BNT自發(fā)命名正確數(shù)作為評估術(shù)后語言功能障礙的主要指標(biāo)，Z計分結(jié)果示術(shù)后第7天語言功能障礙發(fā)生率為 35.3%。

為探討中文版BNT-30的適用性，本研究將MMSE量表作為主要對照。術(shù)后第7天，POCD發(fā)生率與語言功能障礙發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，且Kappa一致性檢驗示兩認(rèn)知評測量表具有較好的正向一致性，此外，MMSE總分與 BNT 自發(fā)命名正確數(shù)呈正相關(guān)（r=0.446，P=0.000）。然而，MMSE中命名能力得分（22與23題目）與BNT自發(fā)命名正確數(shù)無關(guān)，且本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前所有研究對象MMSE的22與23題目滿分率高達97.4%，故一定程度說明其可能導(dǎo)致“天花板效應(yīng)”。POCD與語言功能障礙發(fā)生率雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但一定程度反映MMSE在診斷POCD方面具有較低敏感性。從表5可看出，MMSE難度僅為0.82，區(qū)分度為0.21，而BNT自發(fā)命名正確數(shù)則具有較好的難度與區(qū)分度，分別為0.64與0.33；且BNT自發(fā)命名正確數(shù)的高分率要低于MMSE，故不宜導(dǎo)致“天花板效應(yīng)”。此外，對照組MMSE術(shù)后得分顯著高于術(shù)前，而BNT自發(fā)命名得分手術(shù)前后則無統(tǒng)計學(xué)差異，故相比MMSE，BNT無顯著學(xué)習(xí)效應(yīng)。

綜上所述，中文版BNT-30在評估中國老年患者術(shù)后語言功能障礙方面具有較好適用性。但本研究發(fā)現(xiàn)其也存在一定缺陷，如“樹”、“鉛筆”等一些簡單圖片的回答正確率高達100%，而“豎琴”、“冰屋”等一些文化差異影響較大的圖片回答正確率不到10%。因此，BNT-30對于輕度認(rèn)知功能障礙的評估還需進一步優(yōu)化，在保證其信效度的基礎(chǔ)上進一步提高其評測效率。