徐家明 王杰 劉佳文 朱漢建 章洪鵬 劉壯壯 高進(jìn) 王偉 汪劉華 湯東 王道榮

慢性便秘作為常見的胃腸道疾病，給患者的生活及醫(yī)療資源帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)［1］，其中約有10%的患者病程較長、病情頑固、治療困難，稱為頑固性便秘［2-3］。一般治療及藥物難以改善的頑固性便秘往往需要手術(shù)治療，手術(shù)方式目前仍難以標(biāo)準(zhǔn)化［4-5］。由南京軍區(qū)總醫(yī)院開創(chuàng)的結(jié)腸次全切除聯(lián)合改良Duhamel術(shù)（金陵術(shù)）在治療頑固性便秘方面卓有成效，在改善便秘癥狀和患者身心狀態(tài)方面的效果值得肯定［6-8］。隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的更新，以及患者對于切口美容的要求，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手 術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）逐步應(yīng)用于頑固性便秘手術(shù)治療中。相比傳統(tǒng)腹部切口，NOSES更加微創(chuàng)，減輕患者術(shù)后心理負(fù)擔(dān)的同時也加速了患者的康復(fù)［9-10］。江蘇省蘇北人民醫(yī)院胃腸外科于2016年7月至2018年5月實施了8例腹部無輔助切口的NOSES金陵術(shù)，效果良好，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年7月至2018年5月共收治混合型頑固性便秘患者8例。2例男性，6例女性。平均年齡（54.6±17.2）歲，BMI指數(shù)（22.23±2.22）kg/m2，8例患者中有婦科手術(shù)史2例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合羅馬Ⅲ功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］，患者入院前6個月每周平均自發(fā)排便次數(shù)（SCBM）≤2次，同時25%以上的排便時間中至少有以下1種表現(xiàn)：糞便堅硬干結(jié)、排便不盡感、排便費力、肛門梗阻感、需手法協(xié)助排便；（2）病史較長嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，或病程雖短但反復(fù)引起糞石性梗阻；（3）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科及生物反饋治療無效；（4）結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)腸器質(zhì)性病變（腫瘤、炎性腸病等）；（5）術(shù)前經(jīng)改良結(jié)腸運輸試驗、排糞造影和直腸肛管測壓檢查，明確診斷混合型便秘者（同時存在結(jié)直腸和盆底結(jié)構(gòu)或功能病理變化：即結(jié)腸慢傳輸和出口梗阻）；（6）患者簽署知情同意，自愿接受NOSES金陵術(shù)治療。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腸道器質(zhì)性疾病或肛門直腸疾患者；（2）單純結(jié)腸慢傳輸型便秘和單純出口梗阻型便秘除外；（3）合并不能控制的心血管、肝臟、肺、腎臟疾病或功能障礙及存在有臨床意義的檢測指標(biāo)異常；（4）不愿接受腹腔鏡下金陵術(shù)治療。本研究經(jīng)江蘇省蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論通過。

三、NOSES金陵術(shù)方法

全麻后，患者取“大”字仰臥位，開始使用4孔法進(jìn)腹：第一個鏡頭孔位于臍下，其余三個孔位于上腹部。游離橫結(jié)腸及右半結(jié)腸時術(shù)者位于患者左側(cè)，而游離左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸時術(shù)者位于患者右側(cè)。在充分游離結(jié)腸后患者更換截石位以便經(jīng)肛門吻合。具體手術(shù)方法參照南京軍區(qū)南京總醫(yī)院普通外科研究所創(chuàng)新的金陵術(shù)流程［12-14］。

四、療效評估方法

記錄患者術(shù)中一般情況如出血量、手術(shù)時間等。以及NOSES術(shù)后評價指標(biāo)：首次肛門排氣時間、首次離床活動時間、首次進(jìn)食時間、首次排便時間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、圍手術(shù)期死亡。圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪指標(biāo)包括：胃腸生活質(zhì)量評分（GIQLI）、Wexner便秘評分及自發(fā)排便次數(shù)（SCBM）。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者的一般資料情況

8例患者均行經(jīng)直腸NOSES手術(shù)，平均手術(shù)時間（265.63±36.09）min，術(shù)中出血（40±15.81）mL。（見表1）。

表1 NOSES金陵術(shù)患者一般資料

二、術(shù)后評價指標(biāo)

首次肛門排氣時間（61.75±12.13）h，首次離床活動時間（50.38±12.39）h，首次進(jìn)食時間（61.13±12.24）h，首次排便時間（77.5±12.69）h，及1年隨訪結(jié)果見表2、表3，患者中1例術(shù)后第五日發(fā)生腹腔感染，經(jīng)腹腔沖洗抗生素應(yīng)用等保守治療措施后病情明顯緩解，隨后行腸鏡及瘺管造影顯示吻合口狹窄（見圖1），反復(fù)保守?zé)o效后行回腸造口手術(shù)?；颊咝g(shù)前胃腸生活質(zhì)量評分（GIQLI）（99±13.4）分，分別于術(shù)后1、2、6、12個月隨訪，分值明顯下降，顯示患者較術(shù)前明顯改善；Wexner便秘評分術(shù)前（22.9±4.2）分，術(shù)后1個月（19±4.6）分，3個月（7.2±3.5）分，6個月（4.9±2.1）分，12個月（4.5±1.9）分；患者術(shù)后1個月隨訪SCBM次數(shù)為（7.4±1.8）次/d，隨訪至12個月將至（3.0±1.6）次/d（見表3）。

表2 NOSES金陵治療頑固性便秘8例患者術(shù)后指標(biāo)

表3 8例NOSES金陵術(shù)患者手術(shù)前后GIQLI、Wexner便秘評分及SCBM評估

討 論

外科手術(shù)很早便應(yīng)用于便秘的治療［15］，目前作為頑固性便秘非手術(shù)治療失敗的最后手段，在改善患者便秘癥狀、生活質(zhì)量方面療效肯定［16-18］。金陵術(shù)作為其中的一種術(shù)式，在目前的研究報道中具有相比較其他術(shù)式更好的安全性及療效［19-22］。

將NOSES與金陵術(shù)結(jié)合治療頑固性便秘目前尚未見報道，本院于2016年7月成功實施了2例腹部無輔助切口的NOSES金陵術(shù)［23］，術(shù)后顯示NOSES結(jié)合金陵術(shù)治療頑固性便秘是安全可行的。至今共有8例接受了NOSES金陵術(shù)治療的患者，經(jīng)過圍手術(shù)期觀察及一段時間隨訪，效果肯定。

與傳統(tǒng)腹腔鏡金陵術(shù)下腹部切口相比［22］，NOSES手術(shù)可以做到腹部無切口（見圖2），本研究中8例患者均行經(jīng)直腸途徑NOSES手術(shù)。避免腹部輔助切口，一方面減輕了手術(shù)帶來的創(chuàng)傷、減輕術(shù)后疼痛、更加微創(chuàng)，且能明顯改善患者因手術(shù)切口帶來的不良心理應(yīng)激、給患者帶來更好的美容效果；另一方面，NOSES的微創(chuàng)也加快了患者術(shù)后的康復(fù)，8例患者術(shù)后平均下床活動及排氣時間2～3天，且3天左右進(jìn)食，4天左右排便，術(shù)后1年之內(nèi)隨訪7例患者取得明顯緩解，1例因并發(fā)癥行造口術(shù)后順利出院，隨訪病情緩解。

從術(shù)后評價指標(biāo)看，圍手術(shù)期8例患者均正常進(jìn)食及排便，排便次數(shù)穩(wěn)定在2～5次每天，患者中1例術(shù)后第五日發(fā)生腹腔感染，反復(fù)保守?zé)o效后行回腸造口手術(shù)。這同時提示NOSES技術(shù)的術(shù)中操作規(guī)范及技巧問題，怎樣更好地保證無菌操作環(huán)境避免術(shù)后可能的腹腔感染也是NOSES面臨的技術(shù)難點之一。

相比較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，NOSES手術(shù)操作及腸腔吻合均在腹腔內(nèi)操作，因此技術(shù)要求較高。我們創(chuàng)新性地進(jìn)行“點穿刺法”端側(cè)吻合和“倒π法”側(cè)側(cè)吻合技術(shù)進(jìn)行消化道重建，這些技術(shù)在完全腹腔鏡下完成，不需要輔助切口下完成。技術(shù)方法：（1）“點穿刺法”端側(cè)吻合：經(jīng)自然腔道將吻合器釘座置入腹腔，將結(jié)直腸前壁打開3 cm切口，用無損傷鉗將吻合器釘座的連接柄置入腸道，頂住腸壁形成一個點，用電刀打開這個點，提出連接柄順勢置入吻合器釘座，再用強(qiáng)生EC60閉合器閉合殘端腸管，再進(jìn)行端側(cè)吻合。（2）“倒π法”側(cè)側(cè)吻合技術(shù)，在兩段預(yù)先吻合處電刀打開直徑5 mm的切口，置入強(qiáng)生EC60閉合器進(jìn)行切割閉合，完成吻合，然后兩端腸管的共同開口再用強(qiáng)生EC60閉合器進(jìn)行切割閉合，完成閉合。此兩方法較為簡便，不難掌握。

NOSES金陵術(shù)治療頑固性便秘首先需要掌握明確的手術(shù)適應(yīng)證，執(zhí)行嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，本文病例均符合手術(shù)指征，NOSES金陵治療頑固性便秘取標(biāo)本途徑目前也沒有相關(guān)共識及技術(shù)規(guī)范，本組8例均行經(jīng)直腸取標(biāo)本。NOSES金陵術(shù)操作過程中需要尤為注意無菌理念，我們施行①術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)糾正；②術(shù)前腸道準(zhǔn)備；③預(yù)防使用抗生素；④自然腔道、手術(shù)創(chuàng)面使用流水（碘伏水或洗必泰水）反復(fù)沖洗、腔鏡保護(hù)套保護(hù)切開口的腸道；⑤熟練腔鏡操作技術(shù)，減少手術(shù)時間；⑥盆腔放置雙套管以便術(shù)后持續(xù)沖洗引流減少污染細(xì)菌感染在消化道重建部分。

因為病例數(shù)較少和研究的局限性，我們更多關(guān)注NOSES金陵術(shù)治療頑固性便秘的圍手術(shù)期安全及近期療效。

總之，NOSES金陵術(shù)作為治療頑固性便秘新的嘗試，在改善患者生活質(zhì)量緩解便秘癥狀的同時，又美化了手術(shù)切口，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，圍手術(shù)期安全有效。在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及NOSES技術(shù)規(guī)范的前提下，值得進(jìn)一步研究推廣。

圖1 腸鏡及造影對比。1A、1C：顯示吻合口通暢；1B、1D：顯示吻合口狹窄（箭頭所指為狹窄部位）

圖2 手術(shù)切口對比。2A：傳統(tǒng)金陵術(shù)；2B：NOSES金陵術(shù)