高榮青 王志民 張輝 陳璐 李元濤

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種嚴重、少見、進展迅速、以肛周和會陰三角區(qū)筋膜壞死為特征的暴發(fā)性感染性疾病［1］。噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome，HPS）又稱噬血細胞淋巴組織增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH），其發(fā)病常與感染相關(guān)。近期收治肛周壞死性筋膜炎并噬血細胞綜合征患者1例，報道如下。

一、一般資料

患者男，32歲，入院10天前在當?shù)蒯t(yī)院行痔切除術(shù)，術(shù)后第2天肛周開始出現(xiàn)脹痛不適，隨輸液治療（具體用藥不詳），出現(xiàn)體溫間斷性升高，最高達39.3℃。入院前第10天，肛周出現(xiàn)紅腫脹痛并向會陰部、陰囊部位擴展，肛周局部皮膚出現(xiàn)發(fā)暗，為進一步診治來山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院就診。門診以“肛周壞死性筋膜炎”收入院。直腸指檢及肛門鏡檢查：肛門位置正常，肛門截石6～12點位皮膚發(fā)暗，面積約10 cm×15 cm，會陰部及陰囊大面積紅腫。急查血常規(guī)、凝血常規(guī)示：白細胞計數(shù)0.86×109/L，中性粒細胞計數(shù)0.04×109/L，血小板計數(shù)83×109/L；纖維蛋白原5.02 g/L，D-二聚體0.81 mg/L。請示血液科專家后行“肛周、會陰及陰囊切開清創(chuàng)引流術(shù)”（見圖1），術(shù)后轉(zhuǎn)入外科ICU，給予比阿培南（0.3 g）、頭孢他啶（1.0 g）、替加環(huán)素（100 mg）、地塞米松（5 mg）、20%人血白蛋白50 mL及營養(yǎng)支持治療。因白細胞持續(xù)偏低［（0.48～1.86）×109/L］，請血液內(nèi)科會診，建議行骨髓穿刺術(shù)，結(jié)果查見噬血細胞（見圖2）。白細胞計數(shù)0.86×109/L，早幼粒細胞0.5%，血小板計數(shù)91×109/L，網(wǎng)織紅細胞百分比0.002%，補充診斷“噬血細胞綜合征、粒細胞減少癥”。隨轉(zhuǎn)入血液科治療，給予甲潑尼龍（160 mg）、足葉乙甙（Vp16，150 mg）、重組人粒細胞刺激因子（300 ug）、亞胺培南西司他丁鈉（0.5 g）、依米替星（0.3 g）、氟康唑（0.8 g）等治療；創(chuàng)口局部表現(xiàn)較前紅潤，可見大量膿性分泌物，白細胞計數(shù)（3.56～4.57）×109/L后轉(zhuǎn)回肛腸科繼續(xù)治療。送檢基因檢測示：PRF1基因突變，再次行骨髓穿刺術(shù)示：查見噬血細胞。患者癥狀緩解，因經(jīng)濟緣故患者放棄治療，自動出院。

圖1 肛周壞死性筋膜炎并噬血細胞綜合征表現(xiàn)

圖2 噬血細胞

二、討論

噬血細胞綜合征的本質(zhì)是NK細胞和T細胞功能障礙所致淋巴細胞和巨噬細胞過度活化，進而引起全身炎癥反應(yīng)綜合征［2］。該病起病急，進展快，致死率高。包括遺傳性（原發(fā)性）和獲得性（繼發(fā)性）噬血細胞綜合征，前者為常染色體隱性遺傳，其發(fā)病和病情加劇常與感染有關(guān)；后者更為常見，其發(fā)病機制尚不清楚，與感染、血液系統(tǒng)腫瘤及自身免疫性疾病等有關(guān)［2］。

壞死性筋膜炎發(fā)病急，進展兇險，全身反應(yīng)重且病死率高，是一種以皮下組織及淺、深筋膜進行性壞死為特征的感染性疾?。?］。肛周及會陰部多由肛周感染引起。噬血細胞綜合征無論是原發(fā)還是繼發(fā)均與感染相關(guān)，但目前缺乏感染導(dǎo)致HPS發(fā)病機制的研究。

噬血細胞綜合征的治療分為短期策略以控制過度炎癥狀態(tài)為主，長期策略以糾正潛在的誘發(fā)疾病或免疫缺陷為主［4］。目前公認的 HLH-2004方案［5］是在 HLH-94方案基礎(chǔ)上的改進，即初始治療（1～8周）使用地塞米松和足葉乙甙（Vp16），有神經(jīng)癥狀或腦脊液異常者，予甲氨蝶呤（MTX）與地塞米松聯(lián)合鞘內(nèi)注射，同時給予口服環(huán)孢素A（CSA）。Bergsten等［6］提出HLH-2004方案中足葉乙甙（Vp16）和地塞米松是使HLH患者受益的主要藥物。MAS標準治療方案主要藥物為甲潑尼龍，效果不好可選用環(huán)孢素或他克莫司［7］。異基因造血干細胞移植（HSCT）是家族遺傳性噬血細胞綜合征唯一的根治方式［6］，Janka［8］指出低預(yù)處理強度治療后的造血干細胞移植（RIC-HSCT）是小兒HLH及家族遺傳性噬血細胞綜合征治療的標準方案。對癥支持治療，包括：針對性選擇抗細菌、真菌、病毒藥物抗感染治療；針對自身免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤的原發(fā)疾病及護肝、止血、糾正凝血功能、電解質(zhì)紊亂的并發(fā)癥治療，同時維持生命體征，警惕感染性休克及臟器功能衰竭。

本例患者平素身體健康，出現(xiàn)壞死性筋膜炎后白細胞明顯下降，骨髓穿刺確診為噬血細胞綜合征，基因檢測示基因突變，尚不能明確病因，且無原發(fā)病跡象，治療難度大，病情反復(fù)。因此臨床醫(yī)師在遇到患者反復(fù)高熱且白細胞計數(shù)持續(xù)偏低的情況下，應(yīng)盡早做骨髓穿刺及基因檢測證實，以免延誤治療。