馬曉龍 陳海鵬 李國雷 權繼傳 鄭朝旭 關旭 王征 高艷偉甄亞男 王錫山

胃腸道間質瘤（gastrointestinal stroma tumor，GIST）是起源于胃腸道Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤［1］。GIST可見于消化道任何部位，最常見于胃、小腸次之，也可發(fā)生于胃腸道外、網膜、腸系膜、腹膜外［2］。目前對于GIST的治療，外科手術切除仍是最主要和最有效的治療方法。隨著微創(chuàng)理念的普及以及腹腔鏡器械的不斷改進，腹腔鏡手術已逐漸應用于GIST的外科治療，但傳統(tǒng)的腹腔鏡手術仍需輔助切口進行消化道的重建和/或標本的取出，切口導致的疼痛及可能的切口感染、切口疝等并發(fā)癥部分一定程度上影響了腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢，并影響美觀。經自然腔道取標本手術（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）因其良好的安全性、可操作性，在結直腸、胃、小腸、肝膽及婦科腫瘤中逐漸開展［3］。中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院結直腸外科近期收治了一例小腸系膜間質瘤患者，在保證腫瘤治療效果的同時，進一步減少腹壁創(chuàng)傷及可能帶來的切口問題，為該患者施行了腹部無輔助切口經陰道拖出標本的3D腹腔鏡小腸系膜間質瘤切除術?，F(xiàn)將患者相關資料報道如下。

一、病例簡介

患者56歲，女性，因“查體發(fā)現(xiàn)腹腔腫物1周”就診。自述無腹痛、腹脹、黑便等癥狀。腹部查體未見明顯陽性體征。胸腹盆部增強CT提示腹腔類圓形腫物，最大截面積5.0 cm×3.5 cm，邊界尚清，成不均勻明顯強化，與鄰近小腸關系密切。腹盆腔、腹膜后、雙側髂血管區(qū)及腹股溝區(qū)未見明確腫大淋巴結?？紤]小腸間質瘤（圖1）。術前CEA、CA19-9、CA724、CA242均不高。血常規(guī)示：白細胞6.62×109/L，中性粒細胞百分數61.6%，血紅蛋白143 g/L。肝功生化及心電圖未見明顯異常，可考慮手術切除。

圖1 術前腹部增強CT

二、手術過程

（一）手術準備

全麻后患者取功能截石位，碘伏消毒腹部及陰道，五孔法放置腹腔鏡戳卡，觀察孔位于臍上1.5 cm處。

（二）術中探查及腫瘤游離切除

術中見腹腔無腹水，盆腔未見明顯轉移結節(jié)，肝膽胰脾未及明顯異常。腫瘤位于小腸系膜近腸管區(qū)，大小約5 cm×4 cm，包膜完整，但與小腸系膜血管分界不清，與周圍組織分界清楚（圖2）。遂決定性小腸系膜切除＋部分小腸切除。術中確定腸管切除范圍，腔內直線切割閉合器閉合腸管，由腸管側向腫瘤方向游離系膜（圖3），腫瘤臨近區(qū)域血管密集區(qū)域使用腔內切割閉合器離斷，完整切除腫瘤及部分腸管。將標本置入保護套中，放置盆腔待?。▓D4）。

（三）消化道重建

沿小腸斷端對系膜側切開小口，腸腔置入腔內直線切割閉合器，行小腸-小腸功能性端端吻合（圖5），關閉共同開口（圖6）?？晌站€間斷加固吻合口，倒刺線連續(xù)縫合關閉小腸系膜裂孔（圖7）。

（四）標本取出

再次碘伏消毒陰道，腹腔鏡下電凝鉤切開陰道后穹窿，長度約5 cm（圖8）。經陰道置入卵圓鉗將裝有標本的保護套經陰道拖出（圖9）。徹底止血后，倒刺線連續(xù)縫合，關閉陰道后穹窿切口（圖10）。大量生理鹽水沖洗腹腔。術中吻合確切，吻合口無明顯張力，遂未放置引流管?？晌站€關閉穿刺孔（圖11）。手術時間100 min，術中出血20 mL。手術標本完整（圖12）。

（五）術后恢復

患者術后常規(guī)給予舒芬太尼150 μg配制止疼泵微量泵入，未再加用其他鎮(zhèn)痛藥物。疼痛采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定，術后第一天評分為2分，術后第二天為1分，術后第三天為1分。術后10 h可自主離床活動，囑其少量飲水。12 h聽診有腸鳴音，16 h自覺排氣。術后第二天少量排便，進食流質、半流質，術后第五天出院。術后切口愈合可，無紅腫及滲出。圍術期無并發(fā)癥出現(xiàn)。術后病理示：小腸系膜內見梭形細胞腫瘤，腫瘤最大徑6 cm，核分裂像罕見。淋巴結未見轉移性腫瘤（0/6）。

圖2 術中探查腫瘤

圖3 游離小腸系膜

圖4 標本置入標本袋中

三、討論

GIST是起源于胃腸道Cajal細胞或與Cajal細胞同源的間葉干細胞的梭形細胞腫瘤。GIST每年的發(fā)病率大約是（10～20）/100萬，在臨床確診時，大約20%～30%患者發(fā)現(xiàn)已有轉移［4］。GIST常發(fā)生在50歲以上的人群，以55～65歲多發(fā)，GIST可發(fā)生于胃腸道任何部位。目前研究認為GIST是因Kit或PDGFRA基因的突變導致酪氨酸激酶受體激活而引起的。GIST無特異性臨床表現(xiàn)，其癥狀可包括消化道出血、腹痛、腹脹、腹部包塊等，因而GIST多在體檢或檢查其他疾病時被發(fā)現(xiàn)。

圖5 小腸-小腸功能性端端吻合

圖6 關閉共同開口

圖7 關閉小腸系膜裂孔

圖8 切開陰道后穹窿

圖9 裝有標本的保護套經陰道拖出

圖10 關閉陰道后穹窿切口

圖11 術后腹壁照片

圖12 手術標本

對于GIST的治療，目前主要包括手術切除和以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑。手術切除是GIST治愈的主要手段［5］。外科手術的治療原則是保證完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂，因GIST很少發(fā)生淋巴結轉移，因此不推薦行常規(guī)淋巴結清掃。手術切除分R0切除（鏡下切緣無腫瘤細胞）和R1切除（鏡下切緣有腫瘤殘留）。相關文獻報道GIST行R1切除的約占8.8%，這可能與腫瘤大小（＞10 cm）、位置及術中腫瘤破裂有關［6］。外科手術方式包括開腹手術、內鏡手術、腹腔鏡手術、內鏡腹腔鏡聯(lián)合手術。對于消化道內較小的原發(fā)性GIST可考慮行內鏡下切除。但對于小腸間質瘤或消化道外間質瘤，內鏡往往無法處理。因此多選擇行開腹手術或腹腔鏡手術。隨著外科醫(yī)生手術水平的提高及微創(chuàng)治療理念的普及，腹腔鏡手術因具有視野范圍廣，診治同步及創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，逐漸成為了腹部外科的主流手術方式。對于腹腔鏡治療GIST，NCCN《軟組織肉瘤臨床實踐指南（2017年第2版）》中建議腹腔鏡可應用于解剖部位（包括胃大彎或前壁、空腸或回腸）合適的GIST［7］。對于小腸間質瘤通常推薦行腸段切除。傳統(tǒng)的腹腔鏡手術往往需行輔助切口來完成消化道的重建和/或標本的取出。該輔助切口可能會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間［8］。

NOSES完美整合了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的操作技巧及經自然腔道內鏡手術無切口的理念。NOSES是指使用腹腔鏡器械、TEM器械或軟質內鏡等設備完成腹腔內手術操作，經自然腔道（陰道或直腸）取標本的腹壁無輔助切口的手術。NOSES手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術最大的區(qū)別在于標本經自然腔道取出，無腹壁取標本的輔助切口，術后腹壁僅存留幾處微小的戳卡疤痕。該技術具有更加微創(chuàng)的美容效果，同時又具備傳統(tǒng)腹腔鏡的安全性和可操作性［3］。切口是引起患者術后疼痛的最主要因素，切口大小與手術創(chuàng)傷成正相關，切口越大，手術對體表神經的損傷越大，進而會使患者術后疼痛愈發(fā)嚴重。Wolthuis等［9］開展一項研究對比了NOSES術后和常規(guī)腹腔鏡術后患者的短期療效，結果顯示常規(guī)腹腔組患者術后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，而且對術后止痛藥具有更強的依賴性。此外，腹壁輔助切口也會增加術后相關并發(fā)癥的風險，包括切口感染、切口疝甚至是切口腫瘤種植等［10］。

目前，能夠開展NOSES術的器官主要包括結直腸、胃、小腸、肝膽以及婦科腫瘤等。在《結直腸腫瘤經自然腔道取標本手術專家共識（2017版）》中指出，經陰道NOSES術的標本環(huán)周直徑3～5 cm為宜［11］。本病例中患者為老年女性，腫瘤最大徑5 cm左右，具備經陰道取出標準。該病例手術標本取出過程順利，腫瘤無破裂。而對于陰道后穹窿切口，此處為陰道最低處，也是最易擴張的部分。其周圍沒有神經分布，并不能對性刺激產生興奮。因此，后穹窿處損傷后對性生活并不會造成明顯影響。國內多中心的患者隨訪資料結果顯示，并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的陰道功能損傷病例［12］。

在對于小腸及系膜間質瘤行NOSES手術時，保證腫瘤的完整性，避免腫瘤破裂是至關重要的。GIST腫瘤的破裂或出血是術后復發(fā)的高危因素，復發(fā)率接近100%。GIST腫瘤質碎、易脆，手術過程中需要格外小心。尤其是在腹腔鏡手術中需遵循“非接觸、少擠壓”的原則，且必須使用“取物袋”，注意避免腫瘤破潰播散，導致腹腔種植等遠處轉移［13］。國內王雪瑋等［14］報道1例小腸間質瘤標本經直腸肛門取出，過程順利。患者術后恢復好，順利出院。

目前NOSES手術已經廣泛應用于腹腔鏡腹盆腔腫瘤手術中，相關文獻報道已證明其微創(chuàng)美容效果與安全性，但針對于小腸間質瘤標本經陰道取出的方法尚屬首例，仍需外科醫(yī)師通過手術進一步探索。