一、關(guān)于政策

問11：上海出臺職工醫(yī)保個人賬戶余額購買商業(yè)醫(yī)療險的政策意圖是什么？

答：本市試行職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險，是為了進一步完善本市多層次醫(yī)療保障體系，減輕參保職工自費醫(yī)療費負擔(dān)，更好地發(fā)揮醫(yī)保個人賬戶醫(yī)療保障作用。

這也是保險社會管理功能的一個重要體現(xiàn)。能夠?qū)⑿☆~的保費擴大為大額的保險保障，為遇險受困人員帶來幫助，也有利于社會穩(wěn)定。

問22：哪些人群可以使用醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險？

答：凡參加上海市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職?！保┑膮⒈Ｈ耍砂醋栽冈瓌t，使用職工醫(yī)保個人賬戶歷年結(jié)余資金，為本人購買經(jīng)中國銀保監(jiān)會備案、市政府同意的商業(yè)醫(yī)療保險專屬產(chǎn)品。

問33：我的職保個人醫(yī)保賬戶中歷年賬戶沒有結(jié)余，但當(dāng)年賬戶有結(jié)余，能用當(dāng)年賬戶結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療險嗎？

答：不可以。個人醫(yī)保賬戶資金以醫(yī)保年度計入，本市實行的醫(yī)保年度為每年4月1日至第二年的3月31日。個人醫(yī)保賬戶資金分為當(dāng)年賬戶與歷年賬戶，當(dāng)年賬戶資金經(jīng)結(jié)算后計入歷年賬戶余額。

問44：我的職保個人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金，可以為我家人、朋友購買商業(yè)醫(yī)療險嗎？

答：不可以。僅能為本人購買，投保人與被保險人均為本人。

問55：我的職保賬戶處于封存狀態(tài)，具備參保資格嗎？

答：具備參保資格。但如果住院時醫(yī)?？ㄈ蕴幱诜獯鏍顟B(tài)，住院醫(yī)療費用無法經(jīng)基本醫(yī)保結(jié)算，該種情況屬于保險條款的免責(zé)范圍，請慎重投保。

問66：可以用個人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金買哪些商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品？

答：使用個人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金購買的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，須經(jīng)中國銀保監(jiān)會備案并經(jīng)上海市政府同意。目前，本市已開發(fā)了“上海醫(yī)保賬戶住院自費醫(yī)療保險”和“上海醫(yī)保賬戶重大疾病保險”兩款產(chǎn)品。這兩款產(chǎn)品各家保險公司條款統(tǒng)一、費率統(tǒng)一。

問77：可以向哪些保險公司投保專屬產(chǎn)品？

答：經(jīng)營此項業(yè)務(wù)的保險公司需符合多項條件。目前，本市具有經(jīng)營此項業(yè)務(wù)資格的保險公司共為九家，分別為中國人壽保險股份有限公司上海市分公司、中國太平洋人壽保險股份有限公司上海分公司、新華人壽保險股份有限公司上海分公司、平安養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、中國人民健康保險股份有限公司上海分公司、泰康養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、平安健康保險股份有限公司上海分公司、太平養(yǎng)老保險股份有限公司上海分公司、建信人壽保險股份有限公司上海分公司。

問88：我具備了參保資格，向保險公司進行投保，保險公司一定會承保嗎？

答：不一定。投保人向保險公司投保后，保險公司會依據(jù)保險條款約定，依被保險人的個人醫(yī)保賬戶歷年結(jié)余資金、健康狀況等進行核保，存在不承保的可能。

二、關(guān)于注冊

問1010：“E E保無憂”是個什么樣的微信公眾號？

答：基于本業(yè)務(wù)“讓信息多跑路，讓百姓少跑路”的設(shè)計理念，“E保無憂”是保險行業(yè)統(tǒng)一對職保個人賬戶購買商業(yè)保險的在線服務(wù)平臺。E保無憂可實現(xiàn)的功能有：1.實現(xiàn)保單投保、信息變更、理賠、退保等操作；2.支持投保人自助式的保單信息及理賠信息查詢服務(wù)；3.支持市政府相關(guān)部門對保單真實性及醫(yī)保賬戶使用情況等核對工作。

問1111：實名認證有哪兩種途徑？

答：實名認證有人臉識別認證與銀行卡認證兩種途徑，均可在E保無憂中在線完成。人臉識別認證是通過對投保人當(dāng)前拍攝照片與其本人身份證照片的一致性來判斷是否是本人；銀行卡認證，是通過向投保人發(fā)送預(yù)留其在相應(yīng)銀行中的手機號驗證短信，以判斷是否是本人。

問1212：為何銀行卡驗證總是提示手機號碼不對？

答：銀行卡驗證輸入的手機號必須是投?？蛻袅舸嬖阢y行的手機號。

問1313：注冊多個用戶，留存同一個手機號是否能夠通過？

答：注冊多個用戶，可以留存同一個手機號。但手機號用于以后客戶收發(fā)相關(guān)的短信，為使投保人能及時收到相關(guān)提醒短信，建議不同的用戶應(yīng)使用其自己的手機號進行注冊投保。

三、關(guān)于首次投保

問1414：兩款專屬產(chǎn)品的參保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表。

images/BZ_55_130_1315_797_1400.png

（二）住院自費醫(yī)療保險產(chǎn)品：已參加上海市職工基本醫(yī)療保險且歷年醫(yī)保賬戶余額符合約定條件、投保年齡符合約定條件的健康人群可以正常投保。

上述歷年醫(yī)保賬戶余額以及投保年齡需符合的條件參照下表。

images/BZ_55_130_1953_797_2038.png16周歲（含）至65周歲（含）個人歷年醫(yī)保賬戶余額≥首期保費

問1515：可以向不同保險公司分別投保同一產(chǎn)品嗎？

答：不可以，僅可向一家保險公司投保一款產(chǎn)品。但不同產(chǎn)品可向不同保險公司投保。

問1616：首次投保的支付方式有哪幾種？

答：首次投保的支付方式有三種，分別為：1.醫(yī)保賬戶扣款優(yōu)先，余額不足時銀行卡全額扣款；2.僅醫(yī)保賬戶扣款；3.僅銀行賬戶扣款。

問1717：是否可以用銀行賬戶支付保費？

答：可以，在投保界面中會有支付方式的選擇。但需注意以下2點：

（1）用銀行卡支付保費時，也必須保證醫(yī)?？v年賬戶余額符合保險條款規(guī)定的條件。

（2）不支持部分用醫(yī)保歷年賬戶余額支付，部分用銀行卡支付。即或者保費全額用醫(yī)保歷年賬戶余額支付，或者保費全額從銀行卡支付。

問1818：首次支付方式是否可在扣款未成功前進行更改，“E E保無憂”平臺上如何實現(xiàn)操作？

答：首次投保申請?zhí)峤怀晒?，首次的支付方式不能更改?/p>

問1919：投保后，“進入了人工核保狀態(tài)”意味著什么？

答：投保后，進入了人工核保狀態(tài)，即意味著保險公司專業(yè)核保人員，在對客戶的投保申請進行審核。在審核過程中，有可能需要補充相關(guān)資料。相關(guān)補充資料的清單，會以短信的方式告知。

問2020：進入人工核保以后，假如保險公司需要客戶補充病史資料等，客戶如何提交？

答：在“E保無憂”項下，若客戶進入“E保無憂”中的“保單管理”查看，有“人工核保”按鈕，點擊進入后，可在線提交補充資料。保險公司會根據(jù)客戶提供的補充資料做出核保結(jié)果判斷。

問2121：核保的結(jié)果有哪幾種？

答：核保的結(jié)果有核保通過、拒保兩種情況。

問2222：進入人工核保以后，若最終拒保，如何通知客戶？

答：客戶可以進入“E保無憂”中的“保單管理”查看。

問2323：核保通過后，下一步是什么，需要花費多少時間？

答：核保通過后，E保無憂會將醫(yī)?？ㄐ畔鬏斨玲t(yī)保中心驗證、扣款，時效為T+3（工作日）。驗證的主要內(nèi)容是醫(yī)?？ㄐ畔⑹欠袷锹毐⒈Ｈ藛T本人，其個人醫(yī)保賬戶歷年余額是否滿足參保條件。若選擇銀行賬戶扣款，各家銀行的扣款速度不一，在1—5個工作日之間。

問2424：扣款成功后，保險合同何時成立？電子保單在何處進行查看？

答：扣款成功后，保險合同即成立，保險保障生效日期為投保日期的次日。電子保單可在“E保無憂”保單管理中查看。

四、關(guān)于續(xù)保

問2525：兩個專屬產(chǎn)品的續(xù)保條件是什么？

答：（一）重大疾病保險

1.投保人可以在首次投保時同意自動申請續(xù)保，也可以于當(dāng)期保險期間屆滿前向保險公司提出續(xù)保申請。2.保險公司有權(quán)對投保人的續(xù)保申請進行審核。經(jīng)保險公司審核同意后，投保人向保險公司交付續(xù)保保險費，保險合同于保險期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本保險最高續(xù)保年齡為75周歲。3.被保險人年滿55周歲后，投保人存在未續(xù)保本保險情形的，則被保險人年滿65周歲后不再具有續(xù)保資格。4.已患本合同所指的重大疾病的被保險人不再具有續(xù)保資格。

（二）住院自費醫(yī)療保險

1.投保人可以在首次投保時同意自動申請續(xù)保，也可以于當(dāng)期保險期間屆滿前向保險公司提出續(xù)保申請。2.保險公司有權(quán)對投保人的續(xù)保申請進行審核，經(jīng)保險公司審核同意后，投保人向保險公司交付續(xù)保保險費，保險合同于保險期間屆滿的次日起延續(xù)有效一年。本保險無最高續(xù)保年齡限制。3.被保險人年滿55周歲后，投保人存在未續(xù)保本保險情形的，則被保險人年滿65周歲后不再具有續(xù)保資格。4.同一被保險人在保險公司投保本保險所有保單的保險期間內(nèi)，被保險人累計已從本保險獲得或應(yīng)當(dāng)獲得的賠付金額已到達人民幣20萬元的，不再具有續(xù)保資格。

問2626：何時能選擇續(xù)保，取消續(xù)保？

答：首次投保時，可以選擇自動續(xù)保。保單生效后，可在“E保無憂”平臺，在保單到期前，取消續(xù)?；蜻x擇續(xù)保。

問2727：續(xù)保前能否改變支付方式？

答：可以。在保單生效后，保單到期前，可在“E保無憂”平臺在線自主改變支付方式。

問2828：客戶投保時選擇自動續(xù)保，到期續(xù)保時若客戶有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么時候發(fā)起更改操作？是否仍定義為續(xù)保？

答：可以更改保險公司?？稍谠蔚狡谇?，取消原保險單的續(xù)保。再在保單滿期后，改投新的保險公司。此種情況不定義為續(xù)保，即為新投保，需重新核保、計算等待期。

問2929：續(xù)保保費和首次投保保費一樣嗎？

答：續(xù)保保費和首次投保不一定相同，續(xù)保保費將按照續(xù)保時的續(xù)保年齡進行確定。

問3030：什么情況下會續(xù)保不成功？

答：1.保單未選擇“自動續(xù)保”；2.不符合條款約定的“續(xù)保條件”；3.續(xù)保保費未扣款成功。

問3131：我原來投保重疾保險的保額為1010萬元，續(xù)保時可以增加保額至2020萬元嗎？

答：可以。投保時投保人可以選擇投保10萬元或者20萬元保額，但能在保單續(xù)保時（保單滿期日前30天內(nèi)）申請調(diào)整保額，保險期間內(nèi)其他時間段不允許變更保額。

對于首次投保10萬元、申請保額增加到20萬元的，另外承保一張10萬元保額的保單，但需保證新增保單與原保單的生效日期和滿期日期相同。對于新增保額的保單，不校驗歷年賬戶余額，但需重新提交投保問卷、重新核保，等待期不取消，新增部分按照首次投保費率收取。原有的10萬元保額的保單不受影響。

五、關(guān)于撤消投保與退保

問3232：投保申請?zhí)峤怀晒螅€能撤消申請嗎？

答：投保申請?zhí)峤缓螅侗顟B(tài)為轉(zhuǎn)人工核保的，可以撤消申請，此時撤消不會有任何經(jīng)濟損失。操作方式為“E保無憂”進入保單管理，有“人工核保”按鈕，點擊進入后，有“撤消投?！边x項。核保通過后，不能撤消申請。

問3333：投保成功后，可以退保嗎？

答：可以退保。退還保費為已交付保險費×（1-20%）×（1－該保險費所保障的已經(jīng)過日數(shù)/該保險費所保障的日數(shù)）。經(jīng)過日數(shù)不足一日的按一日計算。

問3434：參保人員如果中途退保，保險公司如何支付退保金？

答：參保人若通過個人歷年賬戶資金投保后中途退保的，保險公司應(yīng)按合同約定將應(yīng)退個人賬戶金額退至市醫(yī)保中心，由市醫(yī)保中心返還至其本人的醫(yī)保個人賬戶內(nèi)。參保人通過銀行卡扣款的，應(yīng)退金額至本人銀行卡內(nèi)。

六、關(guān)于理賠

問3535：理賠所需的材料有哪些？

答：理賠材料如下。

1.針對重疾產(chǎn)品需提交的醫(yī)院材料包括：認可醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查、血液檢驗、影像檢查及其他科學(xué)方法檢驗報告的疾病診斷證明書；針對住院產(chǎn)品需提交的醫(yī)院材料包括：住院醫(yī)療費用原始發(fā)票、費用明細清單、門急診病歷復(fù)印件、出院小結(jié)或住院病歷復(fù)印件；2.理賠申請書；3.保險合同；4.受益人及被保險人的有效身份證件；5.與確認保險事故的性質(zhì)、原因、傷害程度等有關(guān)的其他證明和資料；6.委托他人代為申請，還應(yīng)提供授權(quán)委托書及受托人的有效身份證件；7.保險金作為被保險人遺產(chǎn)時，必須提供可證明合法繼承權(quán)的相關(guān)權(quán)利文件；8.有關(guān)證明和資料不完整的，將及時一次性通知申請人補充提供。

問3636：理賠材料提供的途徑？

答：目前可向投保保險公司的營業(yè)柜面提交理賠申請。

問3737：重大疾病保險產(chǎn)品中重大疾病需要由哪個類型的醫(yī)院首次確診？

答：中華人民共和國境內(nèi)（港、澳、臺地區(qū)除外）合法經(jīng)營的二級以上（含二級）公立醫(yī)院。

問3838：住院自費醫(yī)療保險中，哪種類型的醫(yī)院屬于可理賠范圍？

答：指上海市轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)保定點公立醫(yī)院普通病房（不包括如特需醫(yī)療、國際醫(yī)療等的病房）為可理賠的醫(yī)院范圍。

問3939：投保住院自費醫(yī)療保險的被保險人，住院時沒有刷醫(yī)?？?，是否可以賠付？

答：費用未經(jīng)醫(yī)保結(jié)算，不可以賠付。

問4040：住院自費醫(yī)療保險中，自費醫(yī)療費用是指什么？

答：自費醫(yī)療費用是指當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍外的住院自費醫(yī)療費用，不包括自負、分類自負費用和其他符合當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險支付范圍的住院醫(yī)療費用。自費醫(yī)療費用包括藥品費、住院手術(shù)費、床位費和其他費用。