王振垚

(北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院,北京 101300)

癡呆是一種精神障礙性疾病,在我國好發(fā)于年齡≥60歲的老年人群,占總發(fā)病人數(shù)的14%左右,以血管性癡呆(vascular dementia, VD)及阿爾茨海默病為主[1-3]。前者在我國近幾年發(fā)病率日益激增,其發(fā)病原因與缺血性卒中或出血性卒中等一系列腦血管疾病誘發(fā)的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征有關(guān)[4-5],以記憶力、認(rèn)知功能、語言表達(dá)、注意力等減退為主要表現(xiàn),為家庭及社會帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)與精神負(fù)擔(dān)[6-7]。但值得說明的是,VD屬于可防治的疾病,若早期積極采取合理有效的干預(yù),疾病具有可逆性[8-11]。隨著臨床對中醫(yī)治療認(rèn)識的加深,越來越多的醫(yī)家在不斷地探索VD治療措施,并收獲可喜療效[12-14]。部分文獻(xiàn)報道了使用艾灸、針刺等傳統(tǒng)中醫(yī)手段治療VD可改善患者臨床癥狀[15-16]。基于此,本研究對近兩年收治的40例卒中后VD患者實施針刺頸夾脊穴治療,觀察該針刺方法對患者血清學(xué)指標(biāo)的影響,分析針刺療法用于卒中后VD的有效性與安全性,為未來VD的治療提供新思路?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年1月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院診治的卒中后VD患者80例,根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為兩組,每組 40例。對照組中男 22例,女 18例;年齡56～76歲,平均(65±6)歲;病程6～36個月,平均(16.75±5.47)個月;輕度癡呆 5例,中度癡呆 25例,重度癡呆10例。觀察組中男21例,女19例;年齡55～76歲,平均(65±6)歲;病程 6～48個月,平均(17.24±6.47)個月;輕度癡呆 6例,中度癡呆 22例,重度癡呆12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究獲得北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《神經(jīng)病學(xué)》[17]與《卒中后癡呆》[18]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會老年學(xué)會及中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科學(xué)會制定的《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[19]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)分型為痰濁阻竅型。主要癥狀為記憶力、判定能力、計算能力、識別能力、口語能力等減退,性情孤僻、性格特征改變等;次要癥狀為呆鈍少言、腹脹痞滿、倦怠嗜睡;舌淡苔厚膩,脈濡滑。

1.2.3 癡呆程度評定標(biāo)準(zhǔn)

參照癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)[20]評估,CDR評分3分為重度癡呆;CDR評分2分為中度癡呆;CDR評分1分為輕度癡呆;CDR評分0.5分為可疑癡呆;CDR評分0分為健康。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述中醫(yī)與西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②既往有卒中病史;③年齡 50～85歲;④患者接受治療前的Hanchinski缺血量表(HIS)[21]評分＞7分;⑤患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并不同程度造血系統(tǒng)疾病;②合并不同程度精神障礙疾病;③合并心、肝、腎等臟器功能衰竭者;④因非血管性疾病導(dǎo)致的功能減退者;⑤有吸毒、飲酒、濫用精神性藥物等對認(rèn)知功能評價有干擾者;⑥抑郁癥或其他精神障礙患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用常規(guī)針刺。取四神聰、百會、印堂、神庭、足三里、風(fēng)池、太溪、懸鐘?；颊呷∽?皮膚常規(guī)消毒后,使用0.35 mm×40 mm毫針針刺四神聰,以百會穴為中心經(jīng)前后左右四穴位刺入,頭皮與針頭間夾角為15°,采用補法。后針刺風(fēng)池,針尖向鼻尖方向斜刺約1.2寸,采用平補平瀉法。其他穴位根據(jù)常規(guī)針刺法刺穴,均采用補法。全部穴位針刺得氣后留針40 min。每日1次,以2周為1個療程,連續(xù)針刺4個療程。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上針刺頸夾脊穴。取雙側(cè) C2-6頸夾脊穴,患者取坐位,常規(guī)消毒后,使用 0.35 mm×40 mm毫針針刺頸夾脊穴,快速進(jìn)針,針刺0.8～1.0寸,采用平補平瀉法,針刺得氣后留針40 min。每日1次,以2周為1個療程,連續(xù)針刺4個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清學(xué)指標(biāo)

患者就診當(dāng)天、治療后,為其抽取空腹外周靜脈血3 mL,使用湘儀離心機儀器有限公司提供的湘儀 L600型高速臺式離心機,經(jīng)3000 r/min離心10 min后,取上清液,采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者BDNF、VEGF、MMP-9水平,試劑盒由美國R＆D公司提供。

3.1.2 相關(guān)功能量表

采用MMSE量表[22]評價患者認(rèn)知功能,量表包括記憶力、定向力、注意力、閱讀能力等維度,滿分為 30分,分值≥27分為認(rèn)知功能正常,分值越低提示認(rèn)知障礙越嚴(yán)重。

采用NIHSS量表[23]評價神經(jīng)功能,量表包括意識、視野、凝視、感覺等11個方面,總分為45分,分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

采用ADL量表[24]評價日常生活能力,量表包含10個項目,總分為100分,總分＜20分提示存在嚴(yán)重功能缺陷,完全需要別人幫助才可生活,分值越高提示患者生活活動能力越好。

3.1.3 安全性

記錄兩組患者在治療期間折針、暈針、斷針、感染等發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[19]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),患者主要癥狀與次要癥狀均以0～3分計分,0分為無癥狀,1分為輕度癥狀,2分為中度癥狀,3分為重度癥狀,舌質(zhì)脈象不計分。以治療前后計分變化情況評價患者療效。

顯效：主要癥狀基本恢復(fù)正常,回答所提問題基本準(zhǔn)確,生活基本能夠自理,定向力基本恢復(fù)正常,但應(yīng)變能力較差,且證候總積分較治療前降低＞75%。

有效：各臨床癥狀基本消失或顯著緩解,對所提問題回答基本正確,在家人幫助下基本能夠自理,但其智力與人格方面仍有輕微障礙,證候總積分較治療前降低35%～75%。

無效：臨床癥狀無改善或加重,證候積分較治療前降低＜35%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)采用配對樣本t檢驗,組間采用非獨立樣本t檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組顯效36例,有效4例,無效0例;對照組顯效28例,有效12例,無效0例,兩組療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.222,P=0.026),觀察組療效優(yōu)于對照組。

3.4.2 兩組治療前后證候積分比較

兩組治療前證候積分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后證候積分與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),兩組治療后證候積分均有下降;觀察組治療后證候積分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后證候積分比較 (±s,分)

表1 兩組治療前后證候積分比較 (±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P觀察組 40 23.47±5.21 9.56±2.12 28.113 0.000對照組 40 23.25±5.19 14.21±2.09 18.211 0.000 t - 0.189 9.879 - -P - 0.850 0.000 - -

3.4.3 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較

兩組治療前BDNF、VEGF、MMP-9水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后BDNF、VEGF、MMP-9水平均較治療前下降(P＜0.05);觀察組治療后BDNF、VEGF、MMP-9水平低于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較 (±s)

表2 兩組治療前后血清學(xué)指標(biāo)水平比較 (±s)

血清學(xué)指標(biāo) 組別 治療前 治療后 t P觀察組(40例) 6.25±2.12 4.19±1.21 14.137 0.000 BDNF(ng/mL)對照組(40例) 6.31±2.24 5.16±1.47 9.327 0.000 t 0.123 3.222 - -P 0.902 0.002 - -觀察組(40例) 251.22±25.02 200.17±17.42 41.948 0.000 VEGF(pg/mL)對照組(40例) 252.78±26.17 212.47±20.22 42.309 0.000 t 0.273 2.915 - -P 0.786 0.005 - -觀察組(40例) 249.47±48.02 182.69±19.74 14.734 0.000 MMP-9(ng/mL)對照組(40例) 250.71±50.12 200.51±21.47 10.934 0.000 t 0.113 3.864 - -P 0.910 0.000 - -

3.4.4 兩組治療前后相關(guān)功能量表評分比較

兩組治療前MMSE評分、ADL評分、NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后 MMSE評分和ADL評分均較治療前升高,NIHSS評分較治療前降低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組治療后MMSE評分和ADL評分高于對照組,NIHSS評分低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后相關(guān)功能量表評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后相關(guān)功能量表評分比較 (±s,分)

量表 組別 治療前 治療后 t P觀察組(40例) 24.41±0.69 28.69±0.51 -148.492 0.000 MMSE 對照組(40例) 24.52±0.72 27.12±0.69 -541.233 0.000 t 0.698 11.573 - -P 0.488 0.000 - -觀察組(40例) 30.21±4.59 17.59±3.33 62.235 0.000 NIHSS 對照組(40例) 29.79±5.02 22.21±4.69 143.446 0.000 t 0.391 5.079 - -P 0.697 0.000 - -觀察組(40例) 35.45±3.51 46.57±5.11 -43.403 0.000 ADL 對照組(40例) 36.02±3.49 41.12±4.79 -25.857 0.000 t 0.728 4.921 - -P 0.469 0.000 - -

3.4.5 兩組安全性

兩組患者在針刺治療期間均未出現(xiàn)感染、斷針、折針、暈針等不良情況,安全性均理想。

4 討論

卒中后血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“癡呆”“呆病”范疇[25-26],關(guān)于癡呆的最早記錄是在《左傳》中。后《景岳全書·雜癥謨》專門對“癡呆癲狂”進(jìn)行論述,書中對癡呆的發(fā)病機制、主要癥狀體征、治療手段及預(yù)后等均做出詳細(xì)描述。而在《雜病源流犀燭·中風(fēng)》中則記載了中風(fēng)與癡呆的相互關(guān)系,書中認(rèn)為“呆病”“善忘”“健忘”“癲證”“文癡”等發(fā)生在中風(fēng)后,即可判斷為“中風(fēng)后癡呆善忘”。

目前,中醫(yī)學(xué)對中風(fēng)后VD并沒有統(tǒng)一且明確的認(rèn)識,疾病病位在腦,還與五臟有著極為密切的相關(guān)性[27-29],本虛標(biāo)實是其主要病理性質(zhì),本為腎精虧虛,標(biāo)為痰濁、血瘀、火盛[30]。腎乃先天之本,骨之主導(dǎo)而生髓,臨床上卒中患者多見于老年人群,先天之氣虧虛,故五臟功能衰竭,然在中風(fēng)后常伴肝腎虧損,腎精損耗更為嚴(yán)重,故無力生髓,腦髓漸空后,神明無主導(dǎo)致健忘迷惑,神情呆滯,雙目無神,患者多因瘀、痰等病理機制蒙蔽腦竅,以致氣血無法上養(yǎng)腦竅從而發(fā)展為癡呆[31]。故臨床認(rèn)為痰濁是導(dǎo)致卒中后VD的主要病理原因[32-33],治療該病應(yīng)以滋腎填精、化痰祛瘀為主[34-35]。目前治療卒中后VD缺乏統(tǒng)一的治療方案,主要包括抗凝、降脂、降糖、控制血壓等基礎(chǔ)治療,以預(yù)防患者存在的一系列危險因素,其次,還可使用美金剛(非競爭性NMDA受體拮抗劑)、多奈哌齊(膽堿酯酶抑制劑)等藥物治療,以改善患者認(rèn)知功能,同時,還需為患者輔以尼莫地平、吡拉西坦、銀杏葉制劑等輔助治療,以提升防治效果,但因疾病具有的特殊性,西醫(yī)治療效果并不理想[36]。

因卒中后VD是因腦缺血、腦缺氧、低灌注等腦血管疾病導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙綜合征,故諸多醫(yī)師為患者采取針灸治療后發(fā)現(xiàn),實施針灸能夠延緩疾病發(fā)展,幫助患者認(rèn)知功能進(jìn)一步改善,從而達(dá)到進(jìn)一步提高患者日常生活活動能力的目的[37]。針灸治療用于中風(fēng)后癡呆具有促腦缺血改善、緩解腦缺氧、改善腦組織結(jié)構(gòu)、促腦血液循環(huán)、加快大腦損傷再修復(fù)、增加大腦皮層興奮性、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)釋放、保護(hù)神經(jīng)元、減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡、清除自由基、改善腦功能、保護(hù)腦組織等作用[38]。目前卒中后VD患者接受的針灸治療多以針刺、艾灸、針?biāo)幉⒂脼橹?其中針刺的應(yīng)用較廣泛,效果備受認(rèn)可。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組證候積分低于對照組,各血清學(xué)指標(biāo)改善優(yōu)于對照組,認(rèn)知功能、日常生活能力、神經(jīng)功能改善均優(yōu)于對照組,且兩組治療期間無不良情況發(fā)生,提示針刺頸夾脊穴治療卒中后VD療效確切,對患者血清學(xué)指標(biāo)及各功能恢復(fù)影響好,且安全性高。這是因為人體督脈沿脊柱上行,并經(jīng)頸后進(jìn)入腦中,督脈與頸夾脊穴在項后并行與督脈氣血共同行入腦內(nèi),故對頸夾脊穴實施針刺有著促氣血運行,氣血上行至頭目,供養(yǎng)腦髓之效,起到醒腦開竅、活血化瘀之功。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),椎動脈經(jīng)鎖骨下動脈開始,并向上經(jīng)頸6至頸2橫突孔,這與頸夾脊穴體表定位吻合度極高,后再經(jīng)枕骨大孔至顱腦內(nèi),兩條椎動脈向上行走,最后合并為基底動脈,而在臨床上,基底動脈則是供應(yīng)腦組織血液循環(huán)重要的腦血管之一,故參照上述解剖定位,認(rèn)為選擇為卒中后 VD患者針刺頸夾脊穴可起到促椎-基底動脈血液循環(huán)改善之效,達(dá)到促血流速度改善、疏通腦部經(jīng)絡(luò)的目的[39]。

綜上所述,卒中后 VD經(jīng)針刺頸夾脊穴治療,患者臨床癥狀更好更快改善,血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)好,認(rèn)知功能、神經(jīng)功能明顯提升,且無感染等風(fēng)險,安全有效。