劉茵,張素,朱炯

(1.上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院,上海 200040;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海中醫(yī)醫(yī)院,上海 200071)

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病,多見于青少年[1-3],主要發(fā)生于顏面、軀干上部等處[4-6]。本病病因復(fù)雜,主要與雄激素、皮質(zhì)分泌增多、毛囊皮脂腺導(dǎo)管異常角化、痤瘡丙酸桿菌定植及遺傳等因素有關(guān)[7-9]。近年來,隨著飲食結(jié)構(gòu)變化、工作生活壓力增大、熬夜以及化妝品使用不當(dāng)?shù)仍斐绅畀彽陌l(fā)病率不斷上升,很多患者在青春期后甚至成年才發(fā)病,臨床上超過25歲發(fā)病的痤瘡稱為遲發(fā)性痤瘡[10-12],又稱青春期后痤瘡[13]。而囊腫型痤瘡屬于中重度痤瘡,反復(fù)發(fā)作、破潰后可形成竇道、硬結(jié)和瘢痕[14-16],屬于臨床常見難治性損容皮膚病,嚴(yán)重影響患者的身心健康[17-18]。本次試驗(yàn)研究火針聯(lián)合背俞穴刺絡(luò)拔罐治療遲發(fā)性囊腫型痤瘡臨床療效和對患者生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

72例遲發(fā)性囊腫型痤瘡患者均為2016年10月至2018年3月上海市中醫(yī)醫(yī)院及靜安區(qū)中心醫(yī)院針灸科和皮膚科門診患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組36例。治療組中男17例,女19例;年齡25～42歲,平均年齡(30±4)歲;病程最短2個(gè)月,最長9個(gè)月,平均病程(4.3±0.9)個(gè)月;PillsburyⅢ級13例,Ⅳ級23例。對照組中男18例,女18例;年齡26～46歲,平均年齡(32±4)歲;病程最短2個(gè)月,最長1年,平均病程(4.5±1.2)個(gè)月;PillsburyⅢ級15例,Ⅳ級21例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床皮膚病學(xué)》[19]中關(guān)于囊腫型痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn),皮損為大小不等的炎癥丘疹、暗紅色囊腫結(jié)節(jié),在囊腫內(nèi)含有帶血的膠凍樣膿液,擠壓時(shí)有波動感,破潰后可形成竇道或瘢痕。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國痤瘡治療指南(2014修訂版)》[20]中囊腫型痤瘡的中醫(yī)辨證分型,皮損以結(jié)節(jié)及囊腫為主,顏色暗紅,也可見膿皰,日久不愈;可有納呆、便溏,舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn),脈沉澀,證屬痰瘀凝結(jié)證。

1.2.3 皮損分級標(biāo)準(zhǔn)

參照Pillsbury分類法[21]。Ⅰ級(輕度)皮損主要為黑頭粉刺,總數(shù)不超過30個(gè),可有少量散發(fā)炎性丘疹。Ⅱ級(中度)皮損主要為黑頭粉刺,總數(shù)在31～50個(gè),可有中等數(shù)量的丘疹、膿皰。Ⅲ級(中度)皮損主要為大量丘疹和膿皰,病損數(shù)在51～100之間,結(jié)節(jié)＜3個(gè)。Ⅳ級(重度)病損數(shù)在100個(gè)以上,結(jié)節(jié)或囊腫＞3個(gè),主要為結(jié)節(jié)、囊腫或聚合性痤瘡。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≥25歲;②符合西醫(yī)囊腫型痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn);③符合中醫(yī)痰瘀凝結(jié)證標(biāo)準(zhǔn);④皮疹為原發(fā)皮疹,符合Pillsbury分類法Ⅲ～Ⅳ級;⑤治療前30 d內(nèi)未使用與本病相關(guān)的內(nèi)服藥,7 d內(nèi)未使用與本病相關(guān)的外用藥;⑥自愿接受試驗(yàn)治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜25歲;②皮損程度在Pillsbury分類法Ⅲ級以下;③治療前30 d內(nèi)使用過與本病相關(guān)的內(nèi)服藥,和(或)7 d內(nèi)使用與本病相關(guān)的外用藥;④妊娠或哺乳期婦女;⑤合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病,精神疾患,急性傳染性疾病及凝血功能障礙患者;⑥中途放棄或改變治療方法者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服異維A酸軟膠囊(國藥準(zhǔn)字H10930210,上海信誼延安藥業(yè)有限公司),每次10 mg,每日2次,連續(xù)治療8周。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上加用火針聯(lián)合背俞穴刺絡(luò)拔罐。

2.2.1 火針治療

皮損局部常規(guī)消毒后,選用直徑0.5 mm盤龍火針,消毒后在乙醇燈外焰燒至針體前2/3處發(fā)紅,垂直快速刺入囊腫頂部,囊腫處刺入有落空感者,速進(jìn)疾出。以棉簽擠壓囊腫底部,將皮脂粒和膿液排凈。24 h內(nèi)不沾水,不外用藥膏,術(shù)后防曬,結(jié)痂后不可抓撓,待其自然脫落。

2.2.2 背俞穴刺絡(luò)拔罐

取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、肝俞(除了大椎,背俞穴每周單側(cè)輪流交替取穴)。將單頭皮膚針對準(zhǔn)叩刺穴位,用較重的腕力垂直叩刺后立即彈起,如此反復(fù)進(jìn)行20～30次,至皮膚輕微出血為度。用閃火法將小號玻璃罐吸拔于叩刺部位,留罐10 min后取下,去罐后以無菌紗布拭去污血和分泌物,24 h內(nèi)不沾水。

每周2次,間隔3 d,連續(xù)治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 痤瘡嚴(yán)重程度

患者分別于初診和療程結(jié)束后填寫Pillsbury分級法表,記錄痤瘡癥狀評分,以了解皮損恢復(fù)情況。

3.1.2 患者生活質(zhì)量

患者分別于初診和療程結(jié)束后填寫?zhàn)畀徧禺愋陨盍勘?Acne-QOL),主要包括自我感知、社會功能、情感功能3部分內(nèi)容,14個(gè)問題,每個(gè)問題以1～6分對應(yīng)影響程度,得分越低,表明生活質(zhì)量越差。

3.1.3 安全評估

兩組患者分別觀察并詳細(xì)記錄治療期間的不良反應(yīng)并判斷與用藥、治療是否相關(guān)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[22]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

臨床治愈：皮損全部消退,自覺癥狀消失,或留有色素沉著及疤痕。

好轉(zhuǎn)：皮損消退30%以上,自覺癥狀明顯減輕。

未愈：皮損及癥狀均無變化或消退不足30%。

總有效率=[(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以秩和檢驗(yàn)進(jìn)行成組設(shè)計(jì)的兩樣本比較。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

治療組和對照組總有效率分別為88.9%和66.7%,治療組療效明顯優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

3.4.2 兩組治療前后Pillsbury分級法皮損評估比較

兩組患者治療前后自身Pillsbury分級法皮損評估差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);治療組治療后皮損評估與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示經(jīng)治療后兩組皮損均有明顯改善,治療組皮損改善程度優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組治療前后PiIIsbury分級法皮損評估比較 (例)

3.4.3 兩組治療前后Acne-QOL各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者治療后Acne-QOL評分較治療前均有上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在自我感知和社會功能兩項(xiàng)中,治療組分?jǐn)?shù)上升較對照組更明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),在情感功能方面兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示經(jīng)治療后兩組患者生活質(zhì)量均有所提高,治療組在自我感知和社會功能方面改善優(yōu)于對照組,在情感功能方面改善兩者相當(dāng)。詳見表3。

3.5 不良反應(yīng)

藥物不良反應(yīng)主要有紅斑、脫屑、灼熱、瘙癢及干燥等癥狀,停藥后可自行恢復(fù)正常。對照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為16.7%(6/36),治療組為13.9%(5/36),兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療組有1例出現(xiàn)刺絡(luò)拔罐后局部皮膚起小水泡,常規(guī)處理后不影響后續(xù)治療。

表3 兩組治療前后Acne-QOL各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Acne-QOL各項(xiàng)指標(biāo)比較 (±s,分)

注：與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 時(shí)間 自我感知 情感功能 社會功能治療組(36例)治療前 18.35±1.98 16.97±2.43 15.13±1.79治療后 26.75±2.431)2) 22.35±1.391) 22.15±2.511)2)對照組(36例)治療前 18.76±1.92 17.31±1.96 14.71±2.18治療后 22.44±1.951) 22.06±1.241) 18.30±1.951)

4 討論

痤瘡好發(fā)于青春期,以往認(rèn)為超過25歲性激素水平趨于穩(wěn)定,不再發(fā)病且原有痤瘡可自愈。然而近年臨床觀察發(fā)現(xiàn),隨著生活節(jié)奏加快、工作壓力增大、睡眠時(shí)間減少、飲食結(jié)構(gòu)改變等造成青春期后遲發(fā)性痤瘡的發(fā)病率逐年上升[23-25],而其中囊腫型痤瘡因病情程度重,損容范圍大,治后往往遺留色素沉著或疤痕,打擊患者自信心,對社交和就業(yè)產(chǎn)生明顯消極影響,輕則加重患者的焦慮抑郁情緒,重則甚至產(chǎn)生自殺傾向[26],對患者身心健康造成巨大損害[27-28]。

目前西醫(yī)將異維A酸作為治療囊腫型痤瘡的臨床一線藥物,具有抑制皮脂腺分泌功能、改善毛囊皮脂腺的異常角化、殺滅皮脂腺中的微生物,抑制痤瘡丙酸桿菌生長,減輕炎癥反應(yīng)進(jìn)而抑制膿皰、結(jié)節(jié)形成的作用[29-30],但其存在一定的不良反應(yīng),臨床應(yīng)用有諸多限制,因此尋求積極有效的中西醫(yī)結(jié)合治療本病方案是新的探索方向。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“久病入絡(luò)”,本病因肺胃積熱,循經(jīng)上熏于面部致肌膚營衛(wèi)不和而發(fā)疹,加之肝氣郁結(jié),疏泄失當(dāng),使得面部氣血郁滯,痰瘀蘊(yùn)結(jié)不散,久之皮疹擴(kuò)大,出現(xiàn)膿皰或局部形成結(jié)節(jié)、囊腫,甚至遺留疤痕,故治法應(yīng)當(dāng)活血化瘀、清熱化痰散結(jié)。

火針是中醫(yī)外治法中針法與灸法的巧妙結(jié)合,源于《內(nèi)經(jīng)》九針中的大針,古又稱“焠刺”“燔針”,局部使用具有引熱外達(dá)、清熱解毒;助陽化氣、消徵散結(jié);鼓舞氣血、生肌排膿的功效?，F(xiàn)代研究表明,火針攜高溫直接刺激病變囊腫結(jié)節(jié),針體周圍微小范圍內(nèi)的病變組織被灼至炭化,包裹在內(nèi)的大部分膿液和瘀血可隨針孔排出,局部松解黏連后血液循環(huán)加快、新陳代謝加強(qiáng),剩余的炎性物質(zhì)和水腫一起被機(jī)體吸收而囊腫逐漸縮小直至消失[31]。

背俞穴刺絡(luò)拔罐以經(jīng)絡(luò)-氣血學(xué)說為基礎(chǔ)。背俞穴為五臟六腑之氣輸注于背部的腧穴,通過調(diào)節(jié)背部相應(yīng)臟腑穴位的氣血運(yùn)行可治療對應(yīng)皮部疾病。大椎為督脈諸陽之會,可條達(dá)全身陽氣,瀉熱散結(jié),治一切熱證;膈俞為血會,能涼血活血、清熱祛瘀;脾俞有健脾和胃、化濕消痰之功;肺俞善解表邪,清里熱,具有清熱解毒、涼血祛風(fēng)之效;肝俞可瀉火祛濕,養(yǎng)血活血,暢達(dá)情志[32-33]?，F(xiàn)代研究表明,刺絡(luò)拔罐放血療法可調(diào)動人體免疫功能,加快組織新陳代謝,改善局部微循環(huán),火罐的負(fù)壓可使病理產(chǎn)物盡快排出體外,促進(jìn)炎癥吸收和受損組織自我修復(fù),使機(jī)體重新建立內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)而恢復(fù)正常生理功能[34-36]。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示,加用火針聯(lián)合背俞穴刺絡(luò)拔罐治療遲發(fā)性囊腫型痤瘡總有效率高于單純口服異維A酸。治療后在皮損恢復(fù)、自我感知和社會功能提升方面治療組均優(yōu)于對照組。在情感功能提升及不良反應(yīng)方面兩者則無明顯差異。提示相比單純西藥治療遲發(fā)性囊腫型痤瘡,加用火針聯(lián)合背俞穴刺絡(luò)拔罐治療后可明顯降低皮損程度,加速皮損修復(fù);重建患者自信心,減輕焦慮和抑郁狀態(tài),有助于開展正常的工作、社交活動。而兩組治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng),多為藥物本身的不良反應(yīng),停藥后可自行恢復(fù)正常,表明在口服異維A酸軟膠囊基礎(chǔ)上,采用火針聯(lián)合背俞穴刺絡(luò)拔罐法能有效治療遲發(fā)性囊腫型痤瘡,促進(jìn)皮損恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量,具有良好的安全性。