方桃紅 陳 怡 馬紅英 吳鳳玲

甲狀腺乳頭狀癌起源于甲狀腺的濾泡上皮，是一種惡性腫瘤，占甲狀腺惡性腫瘤的9/10[1]。甲狀腺乳頭狀癌具有患病人群廣、惡性程度低及生長(zhǎng)緩慢等特點(diǎn)，近年來(lái)甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)，其發(fā)病年齡也有年輕化趨勢(shì)[2]。甲狀腺乳頭狀癌唯一根治方法為手術(shù)切除，甲狀腺癌的術(shù)前診斷已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究的一個(gè)熱門話題[3]。術(shù)前超聲診斷不僅對(duì)乳頭狀癌患者的早期診斷、早期治療有幫助，還可以有效地減少不必要的手術(shù)及穿刺活檢給患者帶來(lái)的痛苦[4]。鈣化是甲狀腺惡性腫瘤最具特征的一種表現(xiàn)，大量的研究資料均顯示甲狀腺乳頭狀癌與聲像圖上的微鈣化有高度的相關(guān)性和特異性[5]。本研究從收集的甲狀腺腫塊患者中選取符合條件的甲狀腺乳頭狀癌微鈣化患者80例為研究對(duì)象，來(lái)探討常規(guī)超聲和高分辨率超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者微鈣化的檢出狀況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015至2018年來(lái)我院治療的甲狀腺腫塊患者1800例，經(jīng)術(shù)后病理檢查證實(shí)98例患者有甲狀腺乳頭狀癌微鈣化，本研究依據(jù)高分辨率超聲檢查的條件選取80例患者為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)節(jié)內(nèi)部有粗大鈣化的患者(這是因?yàn)椴±順?biāo)本在制作時(shí)如果有粗大鈣化則必須進(jìn)行脫鈣處理)；②甲狀腺結(jié)節(jié)的后緣距體表的距離≥2.6 cm的患者(這是因?yàn)榻Y(jié)節(jié)離體表距離≥2.6 cm時(shí)，會(huì)影響17 Hz高頻探頭所探的結(jié)節(jié)超聲圖像的清晰度)[6]。本研究中的所有患者都有簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查 首先是讓患者采取仰臥位，使其頭部后仰進(jìn)而充分暴露頸前區(qū)，由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師使用由德國(guó)西門子所提供的使用時(shí)間均為1年內(nèi)的彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)為SIEMENE ACUSON3000)，分別采用使用期1年以內(nèi)的常規(guī)頻率探頭9L4(4.0～9.0 MHz)線陣探頭與高分辨率超聲探頭18L6 HD(7.0～17.0 MHz)線陣探頭對(duì)患者的甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行觀察，記錄結(jié)節(jié)的大小、部位、邊緣、后方回聲及內(nèi)部回聲等信息，并仔細(xì)尋找結(jié)節(jié)內(nèi)有無(wú)微鈣化(本研究中的鈣化以0.2 cm為界點(diǎn)，直徑≤0.2 cm的鈣化結(jié)節(jié)為微鈣化，直徑>0.2 cm的鈣化結(jié)節(jié)為粗大鈣化)[7]。結(jié)節(jié)的最大徑以1.0 cm為界點(diǎn)，>1.0 cm的為非小乳頭狀癌，≤1.0 cm的為微小乳頭狀癌[6]。

1.2.2 病理檢查 外科手術(shù)后將甲狀腺結(jié)節(jié)固定于10%的甲醛固定液中后送病理，病理縱切取材后脫水、包埋、切片、HE染色、封片后，由經(jīng)驗(yàn)豐富的病理診斷醫(yī)生顯微鏡下觀察，做出病理學(xué)診斷并觀察是否有鈣化(顯微鏡下為鈣鹽沉積)及鈣化大小。以手術(shù)后病理的檢查結(jié)果作為最終診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2種超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的檢出率、超聲診斷的特異性、準(zhǔn)確性、敏感性及陰陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。并觀察臨床醫(yī)生(患者病情的治療情況、病情的好轉(zhuǎn)及患者的滿意度)、超聲醫(yī)生(病灶診斷的準(zhǔn)確性及難易度)對(duì)超聲檢查結(jié)果的滿意度及2種超聲檢查的費(fèi)用，其中滿意度分為非常滿意、滿意及不滿意，其滿意度均為滿意與非常滿意患者的總和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究中所有的數(shù)據(jù)都使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0中的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)來(lái)進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺癌的比例

收集1800例來(lái)我院救治的甲狀腺腫塊患者中1115例(61.9%)患者經(jīng)病理診斷被確診為甲狀腺癌患者，其中1008例(90.4%)為甲狀腺乳頭狀癌患者，68例(6.1%)為甲狀腺濾泡癌患者，余39例(3.5%)為甲狀腺髓樣癌患者。除去微小乳頭狀癌、伴粗大鈣化的甲狀腺乳頭狀癌及不伴鈣化的甲狀腺乳頭狀癌外后1008例甲狀腺乳頭狀癌患者中甲狀腺乳頭狀癌微鈣化患者有98例。

2.2 常規(guī)超聲和高分辨率超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化檢出率及診斷效能的比較

高分辨率超聲能明顯提高甲狀腺乳頭狀癌微鈣化患者的檢出率、診斷的準(zhǔn)確性、敏感性及其陰性預(yù)測(cè)值，而常規(guī)超聲的特異性略高，見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲和高分辨率超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化檢出率及診斷效能的比較/%

2.3 滿意度及費(fèi)用的比較

臨床醫(yī)生及超聲醫(yī)生對(duì)高分辨率超聲的滿意度均明顯高于常規(guī)超聲，高分辨率超聲所用費(fèi)用明顯高于常規(guī)超聲，見(jiàn)表2。

3 討論

依據(jù)腫塊大小可將甲狀腺乳頭狀癌分為甲狀腺乳頭狀癌和微小乳頭狀癌，兩者僅存在大小的差別，其病理學(xué)特征則完全相同。有研究發(fā)現(xiàn)在超聲圖像上甲狀腺乳頭狀癌與微小乳頭狀癌不僅存在著大小的差別，還存在著其他不同，如甲狀腺乳頭狀癌的邊緣浸潤(rùn)，微小乳頭狀癌的縱橫比>1及低回聲等[8]。還有研究結(jié)果顯示低回聲、縱橫比>1 cm、邊緣浸潤(rùn)及微鈣化均是直徑≥1 cm甲狀腺乳頭狀癌在超聲影像上的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。本研究選取1800例有甲狀腺腫塊的患者為研究對(duì)象，最終有1115例(61.9%)患者經(jīng)病理結(jié)果被確診為甲狀腺癌，其中90.4%為甲狀腺乳頭狀癌患者，去除甲狀腺乳頭狀微小癌、伴粗大鈣化的甲狀腺乳頭狀癌及不伴鈣化的甲狀腺乳頭狀癌外余98例甲狀腺乳頭狀癌微鈣化患者。

表2 滿意度及費(fèi)用的比較

超聲在臨床上已成為甲狀腺結(jié)節(jié)患者首選的一種檢查項(xiàng)目，可以通過(guò)觀察結(jié)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)及邊界來(lái)判斷結(jié)節(jié)的良惡性[11]。Meta分析和大量的研究結(jié)果均證實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)微鈣化的超聲征象對(duì)甲狀腺乳頭狀癌診斷的特異性非常好[12]。本研究結(jié)果顯示高分辨率超聲(18L6 HD線陣探頭)檢查對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的檢出率明顯高于常規(guī)超聲(9L4線陣探頭)，高分辨率超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化診斷的陰性預(yù)測(cè)值、敏感性及準(zhǔn)確性均明顯高于常規(guī)超聲。這與Tahvildari等[13]的研究相符合，即18MHz超聲的軸向分辨率是0.4 mm，對(duì)0.4 mm以下的鈣化結(jié)節(jié)及不規(guī)則的鈣化結(jié)節(jié)的識(shí)辨率均不是很高。本研究通過(guò)甲狀腺中微鈣化結(jié)節(jié)病理顯微鏡下圖像和超聲影像圖進(jìn)行對(duì)比提示：超聲影像圖像上的甲狀腺微鈣化結(jié)節(jié)在顯微鏡下的表現(xiàn)并不全都是鈣化，有可能還是纖維化條索；如果超聲圖上結(jié)節(jié)內(nèi)的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的數(shù)目越多，則就提示該結(jié)節(jié)的惡性的可能性就會(huì)越大，因此對(duì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲數(shù)目較少的結(jié)節(jié)在診斷時(shí)要慎重。高分辨率超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌微鈣化的敏感性高于常規(guī)超聲，但其特異性卻略低于常規(guī)超聲[14]。本研究中超聲醫(yī)生及臨床醫(yī)生對(duì)高分辨率超聲的滿意度高于常規(guī)超聲，而高分辨率超聲的費(fèi)用高于常規(guī)超聲，這一結(jié)果就提示，對(duì)具體的病例要具體分析，針對(duì)每位患者的具體情況選擇合適的影像學(xué)檢查是十分必要的。

綜上所述，高分辨率超聲不僅能提升甲狀腺乳頭狀癌微鈣化患者的的檢出率，還能明顯提高診斷的準(zhǔn)確度、敏感性及陰性預(yù)測(cè)值，但其特異性卻是很有限，此外，其檢查病灶的深度有一定的限制，因此，對(duì)甲狀腺內(nèi)的微鈣化結(jié)節(jié)必要時(shí)應(yīng)將高分辨率超聲與常規(guī)超聲進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用。