張世恒 楊月明 韓怡波 劉 伶

小兒急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是最常見的兒童惡性腫瘤之一，其以白血病細胞在骨髓中惡性增殖，并浸潤至其他器官與組織為主要特征[1-2]。小兒ALL復(fù)發(fā)率超過20%，且治療難度更高，需要加強早期分型診斷[3-5]。當前小兒ALL的風險度分型指標比較多，尚無完全統(tǒng)一的標準[6]。隨著分子診斷學技術(shù)的不斷發(fā)展，微小殘留病灶(minimal residual disease，MRD)得到了廣泛應(yīng)用[7-9]。本文探討了小兒ALL分型與其MDR的相關(guān)性，嘗試為進一步診治小兒ALL提供依據(jù)和方向，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2011年8月到2016年4月選擇在我院血液科診治的小兒ALL 62例，納入標準：患兒年齡3個月～15歲；符合ALL的診斷標準；入院前未接受過放療或化療、既往未長期使用激素類藥物；醫(yī)院倫理委員會批準了此次研究；ECOG 評分≤2 分，心肺等臟器功能良好；既往無腫瘤病史；誘導(dǎo)治療緩解后及移植前監(jiān)測bcr-abl 融合基因；患兒家長知情同意本研究。排除標準：臨床與檢測資料缺項者；住院調(diào)查期間死亡小兒；合并先天性心肝腎異?；純?。

62例患兒中，男性32例，女性30歲；年齡11個月～14歲，平均年齡(5.87±2.16)歲。

1.2 治療方法

所有患兒都給予長春新堿、柔紅霉素、潑尼松、培門冬酰胺酶VDLP方案誘導(dǎo)化療，長春新堿1.5 mg/m2，每次≤2 mg/m2)，每周1次，靜脈注射，持續(xù)4周。柔紅霉素(DNR)30 mg/m2，每周1次，靜脈注射，持續(xù)2周；培門冬酰胺酶2 000 U/m2，2次，肌肉注射；潑尼松45 mg/m2，2次/d，持續(xù)4周。

1.3 觀察與檢測指標

血常規(guī)：采用全自動分析儀計數(shù)外周血細胞，由我院檢驗科進行。免疫學分型與MRD：取EDTA抗凝骨髓2 ml，6 h采用內(nèi)采用美國BD公司生產(chǎn)的FACSCalibur以直接免疫標記CD45進行檢測。Ficoll分離單個核細胞，建立MRD模板，流式細胞儀檢測MRD數(shù)目。記錄所有患兒的臨床、病理、治療與隨訪資料。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 19.00軟件對本研究的計量數(shù)據(jù)與計數(shù)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用(Mean±SD)表示，計數(shù)資料采用(%、率)表示，臨床比較采用卡方χ2檢驗或t檢驗，相關(guān)性比較采Spearman法，最后用cox比例風險模型分析獨立因素的影響，檢驗水準為ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 血液學檢測結(jié)果

在62例患兒中，外周血白細胞計數(shù)<50×109/L者51例；17例患兒檢測出白血病融合基因，其中BCR/ABL陽性3例，MLL陽性5例，E2A/PBX1陽性4例，TEL/AML陽性5例；染色體核型正常及超二倍體53例，異常核型9例。

2.2 MRD情況

所有患兒都順利完成治療，MRD陽性13例，陽性率為20.96%。平均隨訪(2.49±0.29)年，所有患兒1年和2年生存率分別為95.16%(59/62)和85.48%(53/62)。MRD陽性患兒的1年與2年生存率低于MRD陰性患兒，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同MRD患兒的預(yù)后情況對比(例，%)

2.3 不同MRD患兒的一般資料與血液學檢測指標對比

不同MRD患兒的性別、年齡、白細胞計數(shù)等對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，融合基因、染色體核型等方面對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同MRD患兒的一般資料與血液學檢測指標對比

2.4 相關(guān)性分析

在62例患兒中，Spearman法顯示MRD與融合基因、染色體核型都有顯著相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

COX比例風險模型分析顯示融合基因、染色體核型都為影響MRD的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 小兒ALL MRD的影響因素

表4 影響小兒ALL MRD的獨立危險因素分析

3 討論

小兒ALL的發(fā)病率遠高于成年，發(fā)病本質(zhì)是骨髓超負荷的產(chǎn)生了大量異常的原始、幼稚淋巴細胞并釋放入外周血液中，也可浸潤到其他組織和器官[10-11]。該病在臨床上主要表現(xiàn)為肝臟脾臟增大、無痛性淋巴結(jié)腫大、感染、貧血、出血等，在臨床診斷上需要結(jié)合患兒的臨床癥狀體征以及實驗室檢查結(jié)果進行綜合評估[12-13]。

隨著醫(yī)學技術(shù)與藥物技術(shù)的進步，小兒ALL的治愈率與生存率顯著提高。本研究顯示所有患兒都順利完成治療，1年和2年生存率95.16%和85.48%。但是在治療中也存在很多的問題，特別是很難進行患兒預(yù)后的預(yù)測，同時化療治療有比較大的毒副反應(yīng)，化療過強或過弱，均影響治療效果[14]。隨著現(xiàn)代免疫學、細胞遺傳學和分子生物化學的發(fā)展，對患兒進行危險分度分析，依據(jù)不同風險強度采用合理的個體化治療具有重要的價值[15-16]。MRD 比任何其他傳統(tǒng)預(yù)后因素更易識別高危復(fù)發(fā)患兒，也重新定義了疾病的緩解狀態(tài)。本研究顯示MRD陽性患兒的1年與2年生存率低于MRD陰性患兒，對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表明對于具有高復(fù)發(fā)風險和預(yù)后比較差的ALL患兒，MRD檢測具有重要價值，有利于指導(dǎo)患兒延長生存期[17]。

關(guān)于ALL的確切因素尚不清楚，但其發(fā)生與遺傳基因易感性和環(huán)境因素的密切相關(guān)[18]。傳統(tǒng)對于ALL患兒的危險度分級指標主要包括生物學特征、早期治療反應(yīng)、細胞遺傳學特征等因素。有研究顯示T系A(chǔ)LL患兒容易復(fù)發(fā)，染色體遺傳特征也與預(yù)后有關(guān)[19]。也有研究顯示，ALL患兒經(jīng)誘導(dǎo)治療達到臨床緩解后，在一定條件下體內(nèi)殘留白血病細胞增生，可導(dǎo)致復(fù)發(fā)，特別是D33骨髓細胞形態(tài)學與MRD存在相關(guān)性，MRD的加入使不同的分組預(yù)后存在顯著差異性，MRD檢測是能預(yù)測患兒預(yù)后[20-21]。本研究Spearman法顯示MRD與融合基因、染色體核型都有顯著相關(guān)性(P<0.05)；COX比例風險模型分析顯示融合基因、染色體核型都為影響MRD的獨立危險因素(P<0.05)。本研究因隨訪時間較短，研究數(shù)據(jù)為回顧性資料總結(jié)，只能反映本組患兒在隨訪時間內(nèi)的生存情況和死亡復(fù)發(fā)情況，且樣本量不足，還需要進一步的長期隨訪與前瞻性研究。

總之，小兒ALL分型與其MRD存在顯著相關(guān)性，MRD可預(yù)測患兒預(yù)后，可指導(dǎo)進行臨床個體化治療，促進改善患兒預(yù)后。