張仙俊， 韓雁冰， 周 亮

Fahr病是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，又稱特發(fā)性基底節(jié)鈣化或家族性特發(fā)性基底節(jié)鈣化，也可稱為原發(fā)性家族性腦鈣化(Primary familial brain calcification，PFBC)，該病病變部位不僅局限于基底神經(jīng)節(jié)，也可累及丘腦、小腦齒狀核、大腦皮質(zhì)，其臨床癥狀可表現(xiàn)為錐體外系綜合征、認知障礙、癲癇、精神障礙及小腦功能障礙等，而以錐體系統(tǒng)損傷為首發(fā)癥狀者極為少見，下面就我科收治的1例以錐體系統(tǒng)損傷為首發(fā)癥狀的Fahr病報道如下。

1 臨床資料

患者，女，29歲，因“左側(cè)肢體無力6 y，言語不清0.5 y”于2018年12月28入院?；颊?012年懷孕期間無故出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，活動不靈，左下肢為重，行走需人攙扶，左手持物不穩(wěn)，順產(chǎn)后左上肢無力稍好轉(zhuǎn)，但左下肢無力未見明顯緩解，0.5 y前無明顯誘因出現(xiàn)言語不清，并逐漸加重，遂至我科就診。既往體健，妊娠期弓形體、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹病毒檢測陰性，否認中毒、感染、特殊毒物接觸史，否認甲狀腺手術(shù)史，家族成員中無類似病史。

查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹查體未見明顯異常，神清，中度構(gòu)音不良，左側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)肢體腱反射亢進，引出左側(cè)踝陣攣，左側(cè)Babinski征陽性，左側(cè)指鼻試驗、跟-膝-脛試驗欠穩(wěn)準，余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。

輔助檢查：(1)影像學檢查：頭部CT(見圖1)：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及小腦齒狀核對稱性鈣化。頸腰椎MRI平掃：頸椎退行性改變，腰椎未見明顯異常。(2)實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂結(jié)果未見明顯異常，血清鈣、磷、鎂水平、血清甲狀旁腺激素、血清降鈣素、甲狀腺激素水平、血清葉酸維生素水平正常，抗核抗體(ANA)譜檢測、肝炎病毒系列、梅毒、HIV檢測陰性。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查，經(jīng)科室討論后診斷為Fahr病。

2 討 論

Fahr病，最先是Babberger在1855年對基底節(jié)鈣化進行了報道，后來德國神經(jīng)病學家Theodor Fahr描述了其雙側(cè)對稱性基底節(jié)鈣化的臨床特點，因此命名為Fahr病[1]。Fahr病的特征性病理改變?yōu)榛坠?jié)及顱內(nèi)其他部位的鈣沉積，目前發(fā)病機制暫不明確，可能與顱內(nèi)鈣磷穩(wěn)態(tài)失衡、血腦屏障功能障礙有關(guān)。研究認為該病具有遺傳異質(zhì)性[2，3]，多數(shù)為常染色體顯性遺傳，少數(shù)為常染色體隱性遺傳，目前研究報道了4個相關(guān)致病基因：SLC20A2、PDGFRB、PDGFB和XPR1[4～7]。

圖1 患者頭部CT影像學表現(xiàn)：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、丘腦及小腦齒狀核對稱性鈣化

SLC20A2、XPR1基因突變可引起鈣、磷轉(zhuǎn)運異常，使磷酸鈣沉積于血管、組織細胞內(nèi)[8]；PDGFRB、PDGFB基因突變致血管、血腦屏障功能障礙，血腦屏障功能障礙與鈣沉積的嚴重程度相關(guān)[5]。Fahr病在臨床表現(xiàn)出癥狀前就已經(jīng)發(fā)生了多年的鈣化沉積[6]，但在出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損之前，是否需要達到一定的鈣化量尚不清楚，此外，鈣化的嚴重程度和部位并不能很好的預測臨床表現(xiàn)的類型和嚴重程度。

Fahr病多有家族聚集發(fā)病傾向，少數(shù)為散發(fā)，各年齡段均可能發(fā)病，主要集中在40～50歲之間，臨床表現(xiàn)多種多樣，也可無臨床癥狀。病情緩慢進展，可出現(xiàn)錐體外系癥狀(如肌張力障礙、震顫、運動遲緩、舞蹈樣動作等)、神經(jīng)精神癥狀(包括焦慮、抑郁、幻覺、冷漠、攻擊性、強迫癥及其他精神病癥狀和認知障礙)、小腦功能障礙、構(gòu)音障礙、癲癇、錐體系受損、頭痛、頭暈等[9～12]。在Ellie等[13]的研究中，臨床癥狀中認知障礙、錐體外系癥狀、構(gòu)音障礙、小腦功能障礙、精神異常、錐體系受損、癲癇分別占54.5%、50.3%、43.2%、34.1%、29.5%、13.6%、4.5%。錐體系受損作為首發(fā)癥狀較為少見。

顱內(nèi)基底節(jié)、小腦齒狀核、大腦灰白質(zhì)交界處、丘腦、小腦白質(zhì)區(qū)廣泛對稱性的鈣化是Fahr病的典型表現(xiàn)，頭部CT可在病灶部位發(fā)現(xiàn)高密度鈣化灶，顱內(nèi)鈣化在核磁共振T1加權(quán)、T2加權(quán)成像上可表現(xiàn)為高、等、低、極低4種信號，CT對鈣化灶的敏感性高于MRI，因此臨床上首選頭部CT檢查作為疾病診療的重要輔助檢查手段。

Fahr病的診斷標準最早由Moskowitz等[14]提出，后由Manyam等[15]修改為：(1)影像學見雙側(cè)基底節(jié)及顱內(nèi)其他部位(如小腦、腦干、大腦皮質(zhì)下白質(zhì)等)鈣化的證據(jù)；(2)進行性神經(jīng)功能障礙和(或)神經(jīng)精神癥狀，發(fā)病年齡通常在40～50歲，也可以在更早的年齡發(fā)作；(3)無生化檢查異常的證據(jù)，無線粒體或代謝疾病或其他系統(tǒng)性疾病的臨床特征；(4)排外感染、創(chuàng)傷或中毒原因引起的鈣化；(5)有家族史符合常染色體顯性遺傳。如果有家族史，可以在不具備前2個標準之一的情況下進行診斷；若無家族史，只有當鈣化是典型Fahr病表現(xiàn)，滿足前4個診斷標準時可診斷為Fahr病。臨床上需與甲狀腺或甲狀旁腺功能減退、CO中毒或其他代謝疾病、結(jié)節(jié)性硬化、線粒體腦肌病、生理性鈣化等相鑒別，本例患者青年女性，以錐體系受損為首發(fā)癥狀，進行性出現(xiàn)構(gòu)音障礙，疾病緩慢進展，血生化正常，血清鈣、磷、鎂、血清甲狀旁腺激素、血清降鈣素、甲狀腺激素水平正常，無感染、中毒、創(chuàng)傷史，結(jié)合典型頭部CT鈣化證據(jù)，可診斷為Fahr病，該患者否認家族史，考慮為散發(fā)病例。

Fahr病目前暫無有效根治方法，1998年有研究者提出用二磷酸鹽類藥物進行治療，后來Manyam等嘗試使用尼莫地平進行治療，但臨床療效并不理想[15，16]，目前主要以治療錐外系癥狀、抗癲癇、改善情緒、控制精神癥狀、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療為主。期待未來有更多對Fahr病發(fā)病機制和病理生理的深入研究，為臨床治療Fahr病提供更安全有效的治療方案。