劉美真， 周蓉靖， 范振毅

分水嶺腦梗死(CWSI)是指發(fā)生在2條或者2條以上腦動脈以及兩組深穿支供血區(qū)之間邊緣帶的梗死，約占所以缺血性卒中的10%。其發(fā)病機制較為復雜，目前多認可低灌注和微栓子機制，有研究證實[1]臨床療效及預后與腦血流灌注的及時恢復有關(guān)，本研究通過參麥注射液聯(lián)合丁苯酞注射液治療CWSI患者療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月～2019年4月我院住院診斷為分水嶺腦梗死的患者106例，隨機分為觀察組(54例)和對照組(52例)。其中觀察組男30例，女24例，年齡29～80(58.13±6.24)歲，合并高血壓22例，糖尿病17例，高脂血癥18例，皮質(zhì)前型15例，皮質(zhì)后型14例，皮質(zhì)下型25例。對照組男27例，女25例，年齡32～78(60.34±7.13)歲，合并高血壓19例，糖尿病14例，高脂血癥17例，皮質(zhì)前型14例，皮質(zhì)后型17例，皮質(zhì)下型21例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病、梗死部位等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：(1)均符合中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病會議中腦梗死診斷標準[2]經(jīng)頭部MRI檢查證實為大腦半球內(nèi)的CWSI；(2)發(fā)病時間在14 d內(nèi)；(3)年齡18～80歲，血壓<180/90 mmHg；(4)患者及家屬知曉本研究，自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)合并有嚴重心肝腎功能不全、消化道出血、惡性腫瘤及甲狀腺疾病等；(2)對碘海醇及本研究藥物過敏者；(3)符合溶栓指征者；(4)妊娠和哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組患者均給予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、調(diào)控血壓、控制血糖及復方氯化鈉注射液1000 ml靜滴1次/d治療，對照組加丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100041)治療，100 ml/次，2次/d，靜脈滴注，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用參麥注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準字：Z33020019批號1811067) 50 ml/次，1次/d，靜脈滴注。兩組均連續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評價 分別在治療前、治療7 d及治療后進行NHISS和ADL評分評估患者神經(jīng)功能缺損變化進行療效判定。

1.4.2 炎癥因子 治療前后均采集外周靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，取上清液放入-70 ℃冰箱備用。采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定TNF-α、IL-1β的含量，操作嚴格按照試劑盒說明完成。

1.4.3 腦血流灌注指標 治療前后使用Philips 256排CT對患者腦部進行連續(xù)掃描，選擇灌注層面，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注入碘海醇(300 mg/L)，每秒注射8 ml，總量為40 ml，然后對選擇層面進行連續(xù)快速掃描，曝光時間為1 s，連續(xù)掃描40 s，共40 層。通過工作站重建處理后測定兩組患者缺血區(qū)腦血流量 (CBF)、腦血容量 (CBV)、平均通過時間 (MTT) 等腦血流灌注指標。

1.5 安全性評價 觀察比較兩組不良反應(如皮疹、血壓等)、肝腎功能損害等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組NHISS評分、ADL評分比較 兩組治療前NHISS、ADL評分比較，無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。與本組治療前比較，治療7 d和治療后NHISS評分、ADL評分降低(P<0.05)，與對照組同期比較，觀察組治療7 d和治療后NHISS評分、ADL評分均降低(P<0.05)(見圖1、圖2)。

與治療前比較，P<0.05；與對照組比較，P<0.05

與治療前比較，P<0.05；與對照組比較，P<0.05

2.2 炎癥因子比較 兩組治療前TNF-α、IL-1β比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，治療后TNF-α、IL-1β減少(P<0.05)，與對照組比較，觀察組治療后TNF-α、IL-1β減少(P<0.01)(見表1)。

2.3 腦血流灌注各項指標比較 兩組治療前CBV、CBF、MTT比值比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與本組治療前比較，治療后CBV、CBF比值升高、MTT值降低(P<0.05)，與對照組比較，觀察組治療后CBV比值升高、MTT值降低(P<0.05)，CBF比值升高(P<0.01)(見表2)。

表1 兩組炎癥因子水平比較

注：△與對照組治療前比較，P>0.05；*與同組治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.01

表2 兩組治療前后腦血流灌注參數(shù)比較

注：☆與對照組治療前比較，P>0.05；*與同組治療前比較，P<0.05；#與對照組比較，P<0.05；△與對照組比較，P<0.01

3 安全性評價

治療期間，兩組患者均無皮疹、血壓升高等不良反應；兩組患者血常規(guī)、肝腎功能亦無明顯異常。兩組均完成治療療程，無脫落病例。

4 討 論

分水嶺梗死又稱邊緣帶梗死，CWSI的發(fā)生目前認為是多因素參與的結(jié)果，多是在頸部或顱內(nèi)大動脈狹窄或閉塞的基礎(chǔ)上，由血壓下降、嚴重脫水、外傷或大量失血、血液透析等原因引起循環(huán)血量下降，從而導致腦灌注量下降，而腦分水嶺區(qū)的血流量比較薄弱，當腦組織缺血到一定程度就會引起CWSI；同時在發(fā)生低灌注時，微栓子流到分水嶺區(qū)的小動脈，堵塞了相應血管，在微栓子基礎(chǔ)上繼續(xù)形成血栓，也會導致CWSI的發(fā)生[3]。多數(shù)患者給予擴容、抗血小板聚集等治療療效較理想，但部分患者仍會出現(xiàn)進展性神經(jīng)功能惡化(progressive neurological deterioration，PND)。有研究指出[4]，CWSI約占進展性缺血性卒中的67%，所以早期識別早期治療對患者而言非常重要。

丁苯酞是人工合成的消旋正丁基苯酞，是一種廣泛應用于缺血性卒中患者的神經(jīng)保護藥物，可在腦梗死導致腦損傷的多個環(huán)節(jié)起作用，主要機制如下：(1)改善缺血區(qū)腦組織的能量代謝及局部微循環(huán)。(2)具有抗血小板聚集及抑制血栓形成的作用。(3)保護線粒體結(jié)構(gòu)，提高線粒體內(nèi)ATP酶的活性，有效改善細胞內(nèi)線粒體功能。(4)抑制神經(jīng)細胞的凋亡，目前認為CWSI主要發(fā)病機制為低灌注和微栓子學說，有研究指出[5]，丁苯酞可促進新生血管形成及增加腦缺血區(qū)微血管數(shù)量，從而改善缺血區(qū)腦血流灌注，鄭錚[6]的研究指出，丁苯酞可改善腦梗死患者神經(jīng)功能缺損[NHISS評分從(15.8±4.8)分降低到(12.3±5.4)分]，其可能作用機制是抗血小板聚集，本研究亦證實丁苯酞可改善CWSI患者的神經(jīng)功能缺損，與其他研究[7]結(jié)論一致。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學并無“分水嶺腦梗死”這一病名，因其臨床多見口眼喎斜，半身不遂，偏身麻木等癥狀，故分水嶺腦梗死可歸屬于中醫(yī)“中風”之范疇。本病多屬本虛標實之證[8]，常因內(nèi)傷積損，復由勞逸失度、外邪侵襲等觸發(fā)，然氣為血之帥，血為氣之母，久病體弱，氣虛無力，不能助心行血，血運不暢，瘀血阻滯，腦脈不通，故此病乃發(fā)[9，10]。目前CWSI相關(guān)中醫(yī)中藥使用的研究尚少[11]，近年來有學者提出扶正護腦的理論[12]，本研究旨在為CWSI患者提供中醫(yī)中藥使用的依據(jù)，遵從氣血相關(guān)理論，探討參麥注射液治療相關(guān)機制。參麥注射液由“生脈飲”化裁而來，主要由紅參和麥冬組成，含有人參皂苷、麥冬皂苷、麥冬黃酮等成分，現(xiàn)代藥理研究表明[13]，參麥注射液主要成分可作用于多種蛋白及因子，包括絲氨酸/蘇氨酸激酶(receptor serine/threonine kinases，AKT)、核轉(zhuǎn)錄因子E2相關(guān)因子2/血紅素加氧酶-1(Nrf2/HO-1)、過氧化物酶體增殖物活化受體γ/血紅素加氧酶-1(PPARγ/HO-1)、細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶(extracellular regulated protein kinases，ERK)、p38、C-Jun氨基末端激酶(JNK)、半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶3(caspase-3)/ROCK1/MLC、絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase，MAPK)、人高遷移率族蛋白(high mobility group protein，HMGB1)、n-甲基-d-天冬氨酸(NMDA)受體、核轉(zhuǎn)錄因子κB (NF-κB)等，從而起到清除氧自由基，抑制細胞凋亡，增加線粒體膜電位、減小腦梗死體積等作用。有學者報道[14]，參麥注射液可通過激活 Wnt/β-catenin信號通路減少腦缺血再灌注損傷及神經(jīng)元凋亡，減輕炎癥反應，具有神經(jīng)保護作用。也有研究表明[15]，參麥注射液可通過降低大鼠血管平滑肌細胞膜 Na+-K+-ATP 酶活性，松弛血管平滑肌，增大微小血管內(nèi)徑，增加腦血流量，對腦缺血區(qū)有保護作用。參麥注射液亦可下調(diào)鈣蛋白酶1(Calpain-1) 蛋白表達及上調(diào)抗凋亡蛋白B淋巴細胞瘤-2基因(Bcl-2)的表達，改善急性腦梗死小鼠紅細胞功能和抑制神經(jīng)元凋亡[16]. 最近研究表明[17]，參麥注射液可通過維持脂筏內(nèi)緊密連接蛋白復合物的合成，保護局灶性腦缺血后血腦屏障的完整性。也有動物實驗發(fā)現(xiàn)[18]，人參皂苷-Rb1可通過激活PKA途徑使Cx40蛋白表達下調(diào)，抑制IL-1β、IL-6及TNF-a等的釋放及傳遞，起到腦保護作用。NF-kB/TNF信號通路是經(jīng)典的炎癥通路[19]，腦細胞缺血后NF-κB活化，引起各種細胞因子(如IL-1、IL-6、TNF-α等)分泌和釋放，導致一系列炎性反應，進一步加重腦細胞損傷[20]。本研究結(jié)果提示，參麥注射液可減少腦梗死患者的炎癥因子IL-1β、TNF-α釋放，從而起到腦保護作用，同時可增加CBV、CBF值，降低MTT值，使患者NHISS評分從(17.8±1.9)分降至(9.3±2.2)分，ADL評分由(36.4±9.3)分降至(19.1±8.7)分，改善了患者的神經(jīng)功能，提高了患者日常生活能力。

本研究提示參麥注射液和丁苯酞注射液在缺血性腦卒中患者中具有協(xié)同作用，聯(lián)合使用可以改善患者神經(jīng)功能缺損，其作用機制可能是減少炎癥因子釋放，改善局部血流灌注，值得臨床推廣。