汪 偉， 張雪蓮， 邢小燕， 孫少杰， 汪仁斌， 焦勁松

糖尿病周圍神經病為糖尿病患者常見慢性并發(fā)癥，嚴重影響患者生活質量，并且其治療對糖尿病患者造成了重大醫(yī)療經濟負擔[1，2]；糖尿病性多發(fā)性神經病 (亦稱糖尿病遠端對稱性多發(fā)性周圍神經病)是最常見的糖尿病周圍神經病類型，該病目前為排除性診斷[3]；而糖尿病患者也可能存在其他病因所致的周圍神經病[1]。關注糖尿病性多發(fā)性神經病的神經電生理特點，早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病性多發(fā)性神經病尤為重要。另外，超過50%的糖尿病性多發(fā)性神經病患者無明顯癥狀[4]、不同醫(yī)師在進行神經系統(tǒng)查體時一致性較差[5]，相對客觀的神經電生理評分可能在患者周圍神經損害的隨訪及藥物療效觀察中起到重要作用。因此，分析糖尿病性多發(fā)性神經病患者神經電生理特點以及神經電生理損害評分與臨床量表的相關性，有重要臨床意義。

1 研究對象

收集2015年1月～2016年12月在中日友好醫(yī)院內分泌科住院的糖尿病患者資料，入組住院期間完善了密歇根神經病變篩查表及糖尿病性多發(fā)性神經病肌電圖檢查的患者，且排除既往有惡性腫瘤、長期飲酒、其他原因所致周圍神經病患者；同時收集入組患者的身高、體重、高血壓病史、吸煙史等病史資料及肝腎功能、血脂等入院常規(guī)化驗結果。本組患者肌電圖檢查由有超過10 y肌電圖操作經驗的技師在不知曉患者糖尿病周圍神經病臨床評估情況下獨立完成，進行的檢測包括：雙側脛神經、單側正中神經及尺神經的感覺、運動傳導。本研究經患者知情同意及我院醫(yī)學倫理委員會批準。本研究共入組2型糖尿病患者36例，男性27例，女性9例。入組患者年齡中位數(shù)56 y(31～65 y)，糖尿病病程中位數(shù)為15 y(1～28 y)，糖化血紅蛋白水平中位數(shù)9.5%(5.3%～16.7%)。

2 方法與結果

2.1 糖尿病患者神經傳導電生理特點 本研究中，所有患者均進行脛神經(雙側)、尺神經(單側)、正中神經(單側)4條神經的運動傳導遠端潛伏期(DML)、復合肌肉動作電位(CMAP)波幅、運動傳導速度(MCV)、感覺傳導速度(SCV)、感覺神經動作電位(SNAP)波幅測定，其測定結果與年齡性別匹配的正常對照比較，檢測結果在正常值范圍則記為正常(標記為0)；檢測結果超出正常上限(或下限)，則計算較正常均值升高(或下降)百分比。本組36例患者神經傳導結果見圖1。在感覺神經傳導檢測結果中，36例(100%)患者均出現(xiàn)下肢脛神經SNAP波幅下降，其中17例患者雙側脛神經感覺傳導均未引出肯定波形(相應在圖1中SNAP波幅及SCV標記為100%)；分別有32例及30例(83.3%)患者出現(xiàn)上肢正中神經及尺神經SNAP波幅下降，15例及6例患者出現(xiàn)正中神經及尺神經SCV減慢。在運動神經傳導檢測結果中，29例患者出現(xiàn)左側脛神MCV減慢，30例(83.3%)患者出現(xiàn)右側脛神MCV減慢，分別有17例及15例患者出現(xiàn)正中神經及尺神經MCV減慢；4例(11.1%)患者出現(xiàn)雙側脛神經CMAP波幅下降，僅1例患者出現(xiàn)正中神經CMAP波幅下降，而未有患者出現(xiàn)尺神經CMAP波幅下降；7例患者出現(xiàn)正中神經DML延長，2例(5.6%)患者出現(xiàn)脛神經DML延長，1例患者出現(xiàn)尺神經DML延長。

2.2 糖尿病患者神經傳導異常與密歇根量表相關性分析 糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害評分(NCSS)半定量記分方法如下，參考本組患者檢測結果及既往文獻資料，為排除腕管綜合征對記分影響將正中神經相關檢測結果不做記分，將尺神經、脛神經MCV在正常范圍內標記0分、傳導速度減慢記1分、未引出波形標記為2分；尺神經、脛神經CMAP波幅正常范圍內標記0分、減低則標記1分、未引出波形標記為2分；尺神經、脛神經SNAP波幅正常范圍內標記0分、減低則標記1分、未引出波形標記為2分；雙側脛神經及尺神經得分相加除以3計算糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害評分。糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害評分范圍在0～6分。本組患者糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害評分中位數(shù)為2.0，范圍在0.7～3.3分。本組患者均進行糖尿病密歇根量表(MNSI)評分中位數(shù)為6.5，范圍在0～15分；糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害評分與MNSI評分之間具有顯著相關性(P<0.01)(見圖2)。

圖1 36例糖尿病性多發(fā)性神經病患者神經電生理結果(以參照對照增高或減低百分比表示)。DML：運動傳導遠端潛伏期，MCV：運動傳導速度，CMAP復合肌肉動作電位波幅，SCV：感覺傳導速度，SNAP：感覺神經動作電位波幅。橫坐標上方列數(shù)字為本組患者相應檢測指標異?；颊呃龜?shù)

圖2 糖尿病密歇根神經病篩查量表與電生理損害評分相關性分析?；颊呙勆窠?、尺神經MCV、CMAP、SNAP結果對比正常對照的半定量評分糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害NCSS與糖尿病神經病密歇根量表MNSI評分具有顯著相關性(P<0.01)

3 討 論

糖尿病周圍神經病與糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病腎病為糖尿病患者常見微血管并發(fā)癥，嚴重影響糖尿病患者的生活質量；文獻報道糖尿病周圍神經病與患者肢體疼痛、足潰瘍、老齡患者跌倒顯著相關，為非外傷性截肢的主要病因[1]；且糖尿病周圍神經病為多發(fā)性神經病最主要病因，對患者和國家造成嚴重醫(yī)療經濟負擔[2]。流行病學調查顯示，基于社區(qū)人群的糖尿病性多發(fā)性神經病發(fā)生率約50%[4]。研究顯示，糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害在患者癥狀出現(xiàn)前就已經出現(xiàn)，且隨糖尿病病程增加逐漸加重[6]。因此，詳細描述糖尿病神經病患者的神經電生理改變特點，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷并隨訪評估糖尿病性多發(fā)性神經病患者尤為重要。

與劉明生等研究結果[7]相似，本研究中糖尿病性多發(fā)性神經病患者神經傳導異常下肢較上肢常見，感覺傳導異常比運動傳導異常多見；部分患者合并腕管綜合征。糖尿病性多發(fā)性神經病的電生理改變以下肢感覺傳導SNAP波幅下降最為常見；感覺傳導SCV減慢較波幅下降相對少見，僅在SNAP波幅下降時出現(xiàn)。運動神經傳導方面，以MCV輕度減慢常見，而CMAP波幅下降或者DML延長則很少見。這些電生理改變特點或許可為早期診斷及鑒別診斷提供參考線索。例如，獲得性對稱性遠端脫鞘性神經病(DADS)也可出現(xiàn)肢體遠端感覺纖維或感覺運動纖維受累，外周血免疫固定電泳可發(fā)現(xiàn)IgM型單克隆蛋白，而其運動神經傳導則以DML顯著延長為特點[8]，與本組糖尿病性多發(fā)性神經病電生理特點明顯不同。

糖尿病性多發(fā)性神經病發(fā)病機制目前存在糖基化終產物、微血管病變、氧化應激、線粒體病變等多種假說[1]。本研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病性多發(fā)性神經病患者最常出現(xiàn)的電生理異常為感覺傳導SNAP波幅下降、其次為運動傳導MCV輕度減慢，符合軸索損傷所致多發(fā)性神經病的電生理特點。理由如下：糖尿病性多發(fā)性神經病病理改變上可見不均一的有髓纖維密度下降、薄髓鞘有髓神經纖維現(xiàn)象，但未見典型洋蔥球結構，Dyck推測為慢性缺血性改變所致[9]；神經內衣微血管病變與糖尿病性多發(fā)性神經病的發(fā)生及嚴重程度相關也支持這一推測[10]。神經纖維缺血損傷可引起軸索萎縮(Axon atrophy)，其早期表現(xiàn)為多發(fā)性髓鞘脫失、進而出現(xiàn)軸索變性[11]。因此，我們認為糖尿病性多發(fā)性神經病患者出現(xiàn)運動傳導MCV輕度減慢而DML異常相對少以及未見傳導阻滯現(xiàn)象的特點符合軸索萎縮引起繼發(fā)性脫髓鞘所致，這與DADS遠端脫髓鞘以及慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病(CIDP)的電生理特點有所不同。本研究初步結果顯示，糖尿病性多發(fā)性神經病電生理損害評分(NCSS)與密歇根神經病量表評分MNSI之間具有顯著相關性。密歇根神經病量表評分是臨床常用的評估糖尿病患者周圍神經損害的癥狀及體征評分，神經電生理損害評分NCSS是否可用于糖尿病性多發(fā)性神經病患者的病情隨訪及藥物治療的療效觀察，尚有待進一步研究證實。