王升輝， 郭好戰(zhàn)， 張紅菊， 白瑩瑩， 張杰文

反復(fù)發(fā)作的孤立性睡癱癥(recurrent isolated sleep paralysis，RISP)是一種睡眠覺醒障礙，其核心特征是反復(fù)發(fā)作的獨立于發(fā)作性睡病及與其他醫(yī)療相關(guān)之外的睡眠癱瘓。睡眠癱瘓在世界各地的文化中非常常見，并往往與各種超自然傳說聯(lián)系在一起[1]，由于其發(fā)作時伴有似“鬼怪纏身”的窒息感和無力感，我國民間將其稱為“鬼壓床”。睡眠癱瘓的反復(fù)發(fā)作給患者帶來嚴重的困擾，且公眾普遍缺乏對該病的認識，造成其就診率較低。目前國內(nèi)尚無RISP的系統(tǒng)研究，本研究對我院就診的2例RISP患者的臨床特征及輔助檢查進行回顧性分析，為RISP的發(fā)病機制和治療提供線索，加強臨床醫(yī)師對RISP的認識。

1 材料和方法

1.1 一般資料 選擇2017年于鄭州大學(xué)人民醫(yī)院就診并確診為反復(fù)發(fā)作的孤立性睡癱癥的病例2例。例1女性，26歲，中學(xué)教師，病程17 y；例2女性，24歲，裱花師，病程3 y。

1.2 診斷標準 根據(jù)2014年睡眠障礙國際分類第3版(International Classification of Sleep Disorders，third edition，ICSD-3)關(guān)于反復(fù)發(fā)作的孤立性睡癱癥的診斷標準(必須同時符合A-D)：(A)反復(fù)在睡眠開始或者從睡眠中覺醒時出現(xiàn)的無法活動軀干或者肢體。(B)每次發(fā)作持續(xù)幾秒到幾分鐘。(C)每次發(fā)作導(dǎo)致明顯的痛苦，包括臥床時焦慮或者害怕睡覺。(D)不能用其他睡眠障礙(特別是發(fā)作性睡病)、精神障礙、疾病、藥物和物質(zhì)濫用解釋。

1.3 研究方法 對2例RISP患者的臨床特征及輔助檢查進行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析 2例均為青年女性，平均年齡25歲，平均病程10 y。例1平素性格內(nèi)向，不喜與人交流，首次發(fā)病當天下午曾與家人爭執(zhí)。例2性格無特殊，首次發(fā)病前無明顯誘因。

2.2 臨床表現(xiàn) 2例發(fā)作時均為仰臥體位，例1為安靜狀態(tài)，入睡前數(shù)分鐘發(fā)作，例2為早晨剛睡醒時發(fā)作。均表現(xiàn)為言語不能，肢體隨意活動不能；例1發(fā)作時無法睜眼，意識朦朧，似做夢感，努力掙扎其頸部，可左右小幅扭動，伴有“嗯嗯”發(fā)聲；例2發(fā)作時可睜開雙眼環(huán)視四周，意識完全清晰，努力掙扎軀體仍不能活動；發(fā)作時均伴有明顯胸悶及恐懼感。例1瀕死感明顯，發(fā)作時可伴有幻覺，自訴聽到家屬講話，實際該家屬未在場；例2無明顯幻覺產(chǎn)生。2例均可感知外界聲音及家屬觸碰，并能促其癥狀緩解。每次發(fā)作持續(xù)約為2～5 min，發(fā)作結(jié)束后均可回憶發(fā)作過程。例1在發(fā)作后次日出現(xiàn)日間困倦，每周發(fā)作2～3次，外出工作學(xué)習(xí)期間發(fā)作次數(shù)明顯減少，約1次/m；例2每周發(fā)作1～2次，與地點無明顯關(guān)系。

2.3 輔助檢查 均未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭部MRI平掃均未見明顯異常，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能均無明顯異常。例1漢密爾頓焦慮量表19分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表16分，可能有抑郁；例2漢密爾頓焦慮量表15分，肯定有焦慮；漢密爾頓抑郁量表6分，正常。：2例患者夜間行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(Polysomnography，PSG)顯示：睡眠潛伏期、睡眠結(jié)構(gòu)正常，夜間覺醒次數(shù)增多；監(jiān)測期間例1入睡時睡眠癱瘓發(fā)作(見圖1)，例2監(jiān)測期間無發(fā)作。日間行多次睡眠潛伏期試驗(Multiple Sleep Latency Test，MSLT)，2例均不符合發(fā)作性睡病的MSLT表現(xiàn)。

2.4 治療 例1睡前1 h口服曲唑酮50 mg，發(fā)作次數(shù)明顯減少。例2拒絕藥物治療，囑規(guī)律作息，睡前避免食用刺激性食品，發(fā)作次數(shù)較前稍減少。

3 討 論

睡眠癱瘓(sleep paralysis，SP)被認為是一種快速眼球運動(rapid eyes movement，REM)睡眠期出現(xiàn)的意識覺醒與骨骼肌失張力的分離狀態(tài)，表現(xiàn)為睡眠開始或睡眠覺醒后出現(xiàn)意識存在，但除眼外肌和呼吸肌之外的肢體無法隨意活動[2]。常伴有胸部壓迫感和窒息感等異?？植赖捏w驗及各種鮮活甚至可怕的幻覺，幻覺以視覺為主，其次是聽覺和其他感覺[3]。SP多出現(xiàn)在仰臥位，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行緩解，外界聲音或觸碰刺激可加速其緩解[4]。本研究中2例患者發(fā)作形式與SP經(jīng)典表現(xiàn)相符，但2例不完全相同。例1意識朦朧，頸部可小幅扭動，伴有聽覺幻覺；例2意識完全清晰，無幻覺存在；具體機制有待進一步研究，可能存在不同的分型。

SP平均起病年齡17歲，與發(fā)作性睡病起病年齡相仿，且起病越早其發(fā)作頻率越高[5]，故RISP患者要與發(fā)作性睡病相鑒別，SP是發(fā)作性睡病的典型四聯(lián)癥之一[6]。本研究中例1起病較早，且發(fā)作后可伴有日間困倦，但MSLT排除發(fā)作性睡病，其困倦考慮與發(fā)作后造成的睡眠中斷有關(guān)。SP的發(fā)病率因文化、種族和調(diào)查方式的不同而不同，Sharpless等[7]對35篇文獻共36533個樣本系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，7.6%的普通人群至少經(jīng)歷過一次SP事件，學(xué)生(28.3%)和精神病患者(31.9%)的患病率更高；雖無明顯的性別差異，但女性經(jīng)歷SP的次數(shù)多于男性，提示女性RISP的發(fā)病率可能高于男性；本研究中2例雖均為女性，但因例數(shù)過少，不具代表性。值得注意的是，ICSD-3關(guān)于RISP的診斷標準中未明確睡眠癱瘓反復(fù)發(fā)作的時間和頻率，提示我們RISP的診斷強調(diào)的是個體差異和反復(fù)發(fā)作給患者造成的痛苦，同時也造成了RISP的發(fā)病率不能準確統(tǒng)計。

已知REM睡眠期的骨骼肌失張力是受GABA能和甘氨酸神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)調(diào)節(jié)[8]，在REM睡眠覺醒轉(zhuǎn)換過程，RISP患者REM睡眠獲得覺醒水平的意識，但睡眠癱瘓的原因并未明確。反復(fù)發(fā)作患者其SP的發(fā)作時間具有明顯的一致性，例1均于入睡時發(fā)作，例2均于睡醒后發(fā)作，且PSG顯示2例患者夜間睡眠覺醒次數(shù)增加，提示SP可能與個體的晝夜節(jié)律和REM睡眠穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié)機制有關(guān)[9]。對睡眠中斷容忍度低的個體，當在REM期的刺激超過覺醒閾值時，更易發(fā)生SP[10]；同時，REM睡眠期間的夢境可能會在SP的清醒狀態(tài)中延續(xù)，從而產(chǎn)生幻覺[11]。

①NREM睡眠2期轉(zhuǎn)入REM睡眠期，可見下頦肌電降至最低(下箭頭)；②正常REM睡眠期，可見快速眼球運動(左箭頭)；③睡眠癱瘓發(fā)作，可見分離狀態(tài)：腦電由低波幅混合頻率轉(zhuǎn)為α頻率(上箭頭)，伴其頸部掙扎活動的大量肌電偽差(右箭頭)，下頦肌電仍處于最低狀態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)SP與多種因素有關(guān)，如人格、壓力、睡姿等，其中睡眠質(zhì)量、焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙與SP的反復(fù)發(fā)作明顯相關(guān)[12～14]，支持前文SP與影響睡眠穩(wěn)態(tài)的相關(guān)因素有關(guān)的推論。2例患者均伴有焦慮癥狀，例1可能有抑郁，由于SP不愉快甚至恐懼的體驗，頻繁發(fā)作與伴隨的焦慮或抑郁之間的因果關(guān)系尚不明確。例1患者在家中發(fā)作頻率明顯增加，且患者不善溝通，考慮與其人格和家庭環(huán)境造成的壓力或創(chuàng)傷有關(guān)。治療RISP最常用的藥物是三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，如氯米帕明、氟西汀等，此外有報道阿立哌唑、文拉法辛對RISP有效；雖有研究顯示抑郁癥與SP明顯相關(guān)，因其因果關(guān)系不明確，故推測此類藥物緩解RISP的機制是抑制REM睡眠[15]。同時應(yīng)去除誘因，保持良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，減少睡眠中斷。本研究發(fā)現(xiàn)曲唑酮對RISP治療有效，除抑制REM睡眠外，可能與其維持睡眠穩(wěn)定性的作用有關(guān)。例2調(diào)整作息后稍有改善，可能與行為療法降低焦慮水平有關(guān)，可嘗試作為RISP的治療方法[16]。感覺刺激有助于終止SP事件，國內(nèi)學(xué)者提出通過對人體生物信號的采集，設(shè)計能夠識別并喚醒睡眠癱瘓的可穿戴設(shè)備的構(gòu)想[17]同樣值得關(guān)注。