陳衛(wèi)琴　羅勝　黎燦文

【摘要】 目的：探討降鈣素原（PCT）在早期預(yù)測重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）中的診斷價值。方法：回顧性分析2016年1月-2018年5月本院收治的SCAP患者161例的臨床資料。根據(jù)患者住院期間有無并發(fā)DIC分為SCAP組（n=115）和DIC組（n=46）。檢測并分析兩組中性粒細胞百分比、C-反應(yīng)蛋白（CRP）及PCT水平，繪制受試者工作曲線（ROC）并評價各指標預(yù)測DIC形成的診斷效能。結(jié)果：DIC組中性粒細胞百分比、CRP、PCT水平均高于SCAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;ROC曲線顯示，PCT預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的AUC顯著高于中性粒細胞百分比、CRP（P<0.05），其中PCT最佳截點為3.11 ng/mL，中性粒細胞百分比最佳截點為89.66%，CRP最佳截點為102.34 mg/L，PCT預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的診斷準確度、靈敏度、陽性預(yù)測值均高于中性粒細胞百分比和CRP（P<0.05）。結(jié)論：血清PCT水平在預(yù)測SCAP并發(fā)DIC中具有較高價值，其中PCT≥3.11 ng/mL，中性粒細胞百分比≥89.66%，CRP≥102.34 mg/L可作為風險預(yù)警指標。

【關(guān)鍵詞】 降鈣素原; 重癥社區(qū)獲得性肺炎; 彌散性血管內(nèi)凝血; 診斷價值

【Abstract】 Objective：To explore the diagnostic value of procalcitonin（PCT）in early prediction of severe community-acquired pneumonia（SCAP）complicated with disseminated intravascular coagulation（DIC）.Method：The clinical data of 161 patients with SCAP admitted to our hospital from January 2016 to May 2018 were analyzed retrospectively.According to whether they had DIC during hospitalization，they were divided into SCAP group（n=115）and DIC group（n=46）.The percentage of neutrophils，C-reactive protein（CRP）and PCT levels were detected and analyzed in both groups，the ROC was plotted and the diagnostic efficacy of each index in predicting the formation of DIC was evaluated.Result：The percentage of neutrophils，CRP and PCT levels in DIC group were higher than those of SCAP group（P<0.05）.ROC curve showed that PCT predicted AUC of SCAP complicated with DIC was significantly higher than that of neutrophil percentage and CRP（P<0.05），the best cut-off point of PCT was 3.11 ng/mL，the neutrophil percentage was 89.66%，and the CRP was 102.34 mg/L，the diagnostic accuracy，sensitivity and positive predictive value of PCT in predicting SCAP complicated with DIC were higher than that of neutrophil percentage and CRP（P<0.05）.Conclusion：Serum PCT level has high value in predicting SCAP complicated with DIC，PCT≥3.11 ng/mL，N≥89.66%，and CRP≥102.34 mg/L can be used as risk early warning indicators.

【Key words】 Procalcitonin; Severe community-acquired pneumonia; Disseminated intravascular coagulation; Diagnostic value

First-authors address：Panyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 511400，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.031

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是呼吸內(nèi)科常見病，部分患者由于就診不及時發(fā)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe CAP，SCAP）嚴重影響患者生命安全?；A(chǔ)研究已證實[1]，炎癥反應(yīng)總是伴隨著凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的激活，導致血液高凝狀態(tài)。彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是SCAP患者一種較為常見的并發(fā)癥，病死率高，早期診斷和干預(yù)對于減少病死率，保障患者安全具有重要意義[2]。目前早期預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的客觀指標較少，多通過動態(tài)觀察凝血指標及C反應(yīng)蛋白（CRP）來判斷，存在很大局限性。近年來血清降鈣素原（PCT）作為一種新型的血清炎癥標志物在評估感染程度方面獲得了業(yè)界的認可[3-4]。但關(guān)于其在預(yù)測SCAP并發(fā)DIC方面報道較少，本研究旨在探討PCT在早期預(yù)測SCAP并發(fā)DIC中的診斷價值，為臨床提供更多的參考依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2018年5月本院收治的SCAP患者161例的臨床資料。納入標準：符合美國IDSA/ATS制定的SCAP判定標準[5]，包括2項主要標準和9項次要標準;并發(fā)DIC患者符合國際血栓與止血學會（international society of thrombosis and hemostasis，ISTH）/科學標準化學會（standard of science of chemistry，SSC）制定的關(guān)于DIC的診斷標準[6];臨床肺部感染評分（Clinical lung infection score，CPIS）≥6分;痰細菌與真菌培養(yǎng)陽性;近2個月內(nèi)未接受過激素、免疫抑制劑、抗菌藥物等治療;病例資料完整且保存良好。排除標準：存在嚴重的心肝腎功能障礙者;存在抗凝藥物使用史者;合并先天性出血性疾病者;病例資料不完整者。其中男114例，女47例，年齡21～68歲，平均（38.7±9.5）歲;G+菌54例，G-菌103例，真菌感染4例。根據(jù)患者住院期間有無并發(fā)DIC分為SCAP組（n=115）和DIC組（n=46）。患者均對本研究知情同意，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準。

1.2 檢測方法 全部患者自確診為SCAP次日清晨空腹抽取患者肘靜脈血8 mL，分3支保存，血常規(guī)管采用EDTA抗凝管全血2 mL，采用希森美康全自動血細胞分析儀（型號：XN-1000，日本SYSMEX公司生產(chǎn)）檢測中性粒細胞百分比;CRP管采用普通生化管3 mL，3 000 r/min離心5 min，離心后取上層血清，采用羅氏全自動生化分析儀（型號cobas c702，由瑞士羅氏公司生產(chǎn)）檢測CRP水平;PCT檢測采用肝素抗凝管3 mL，3 000 r/min離心5 min，離心后取血漿，采用羅氏全自動電化學發(fā)光儀（型號：cobas e601，由瑞士羅氏公司生產(chǎn)）檢測PCT水平。所有試劑均為原裝進口廠家配套試劑。

1.3 觀察指標 記錄所有患者中性粒細胞百分比、CRP、PCT水平;分析兩組患者各指標水平差異;評價不同指標在診斷DIC中的診斷效能（包括診斷準確度、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等）。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗;采用受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（Area Under Curve，AUC）評價診斷效能，利用約登指數(shù)（Youden index）尋找最佳截點。所有檢驗均為雙側(cè)假設(shè)檢驗，檢驗水準α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組中性粒細胞百分比、CRP、PCT水平比較 DIC組中性粒細胞百分比、CRP、PCT水平均高于SCAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 中性粒細胞百分比、CRP、PCT指標預(yù)測DIC的ROC曲線 ROC曲線顯示，PCT預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的AUC顯著高于中性粒細胞百分比、CRP（P<0.05），其中PCT最佳截點為3.11 ng/mL，中性粒細胞百分比最佳截點為89.66%，CRP最佳截點為102.34 mg/L，見圖1、表3。

2.4 中性粒細胞百分比、CRP、PCT指標預(yù)測DIC的診斷效能 PCT預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的診斷準確度、靈敏度、陽性預(yù)測值均高于中性粒細胞百分比和CRP（P<0.05），見表4。

3 討論

SCAP是一種嚴重的肺部感染性疾病，當患者罹患SCAP時會導致肺組織微循環(huán)失衡，細菌黏附于肺組織內(nèi)，在肺內(nèi)組織增生繁殖，產(chǎn)生一系列代謝產(chǎn)物，在一定程度上會堵塞肺血管，影響肺通氣和肺血流量[7]。DIC時SCAP的一類嚴重的并發(fā)癥，業(yè)內(nèi)認可的機制可能為細菌感染并大量繁殖，引起機體凝血因子水平升高，進而并發(fā)DIC[8-9]。由于DIC是一類嚴重的并發(fā)癥，早期診斷和干預(yù)對于降低病死率尤為重要。常規(guī)的凝血指標及血常規(guī)檢查在預(yù)測DIC發(fā)生方面效力有限，尋求一種新的監(jiān)測指標對于臨床醫(yī)生尤為重要。已經(jīng)證實，PCT在判斷細菌感染嚴重程度方面具有較高的診斷價值，且作為感染性標志物廣泛應(yīng)用于臨床實踐中[10]。而且SCAP的嚴重程度與DIC的發(fā)生存在一定相關(guān)性[11-12]，那么業(yè)內(nèi)有專家就提出是否可以通過動態(tài)監(jiān)測PCT來早期預(yù)測DIC的發(fā)生。

本研究回顧性分析161例SCAP患者的臨床資料，46例并發(fā)DIC，發(fā)生率為28.57%，略高于業(yè)內(nèi)報道[13-14]，考慮可能與本院醫(yī)療水平有限存在一定關(guān)系。分析化驗指標得出，DIC組中性粒細胞百分比、CRP、PCT水平均高于SCAP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示并發(fā)DIC是SCAP較為嚴重的一個階段。PCT作為降鈣素前體物質(zhì)，當機體出現(xiàn)感染時，細菌毒素和相應(yīng)產(chǎn)生的一系列細胞因子會促進組織產(chǎn)生大量PCT并釋放入血，PCT具有增大炎癥反應(yīng)程度及充當炎癥級聯(lián)反應(yīng)調(diào)節(jié)器的作用[15]。在多項研究均證實，PCT與炎癥嚴重程度呈正相關(guān)[16-17]，筆者認為PCT的升高進一步引起炎癥反應(yīng)的加重，進而增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥率，最終表現(xiàn)出DIC患者PCT水平高于單純SCAP患者。有研究顯示，當PCT≥2.0 ng/mL時可以作為SCAP并發(fā)膿毒癥的預(yù)警指標[18]。本研究通過做ROC曲線顯示，PCT預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的AUC顯著高于中性粒細胞百分比、CRP（P<0.05）;且以ROC曲線獲得的最佳截點值分析診斷效能，PCT預(yù)測SCAP并發(fā)DIC的診斷準確度、靈敏度、陽性預(yù)測值均高于中性粒細胞百分比和CRP（P<0.05），進一步證實了業(yè)內(nèi)專家關(guān)于PCT在動態(tài)評估DIC形成中的作用。DIC是一種廣泛性血管內(nèi)凝血系統(tǒng)激活導致的凝血功能障礙性疾病，當細菌大量繁殖時會引起血液中凝血因子大量激活，血小板數(shù)量急劇升高，導致血液高凝狀態(tài)[19-20]。CRP作為常見的急性反應(yīng)時相蛋白，在多種炎癥反應(yīng)中均可出現(xiàn)水平升高，但其在細菌感染后8～12 h才可被檢測出，明顯晚于PCT升高時限，在診斷效能方面也較差。

綜上所述，血清PCT水平在預(yù)測SCAP并發(fā)DIC中具有較高價值，其中PCT≥3.11 ng/mL，中性粒細胞百分比≥89.66%，CRP≥102.34 mg/L可作為風險預(yù)警指標。

參考文獻

[1]湯銘閣，葛志軍，陸俊杰.重癥肺炎治療進展[J].河北醫(yī)藥，2016，38（8）：1247-1249.

[2]曲遠青，劉濤，劉媛，等.不同病程的細菌性炎癥患者中降鈣素原與凝血功能指標的相關(guān)性分析[J].免疫學雜志，2015，31（5）：417-420.

[3]潘濤濤.血清降鈣素原在重癥肺炎中的臨床應(yīng)用分析[J].中國病案，2018，19（4）：89-92.

[4]中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會.中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識[J].中國急救醫(yī)學，2016，36（2）：97-107.

[5]中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識（2012年版）[J].中華血液學雜志，2012，33（11）：978-979.

[6]曾明旋，張靈娟，石喆.降鈣素原在重癥肺炎并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血診斷中的作用[J].熱帶醫(yī)學雜志，2016，16（6）：779-781.

[7]紀明鎖，任新生，徐杰，等.ARDS患者血清VEGF、PCT以及TNF-α的表達及臨床意義[J].中國實驗診斷學，2016，20（9）：1541-1543.

[8]梅四清，繆希莉.降鈣素原、抗凝血酶Ⅲ及D-二聚體對不同程度膿毒癥患者臨床意義的探究[J].臨床血液學雜志（輸血與檢驗），2017，30（3）：438-440.

[9] Park J H，Kim D H，Jang H R，et al.Clinical relevance of procalcitonin and C-reactive protein as infection markers in renal impairment：a cross sectional study[J].Crit Care，2014，18（6）：640.

[10]張志強，馬海英，馮憲軍，等.重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點與預(yù)后影響因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（6）：1297-1299.

[11]張建新，郝同琴，石金河，等.血清降鈣素原與血管內(nèi)皮生長因子和凝血/纖溶指標對急診肺炎的進展及預(yù)后的分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（15）：3435-3437，3445.

[12]張會峰，鄭運周，劉葉，等.降鈣素原的臨床應(yīng)用進展[J].臨床誤診誤治，2015，28（12）：110-113.

[13]王君.降鈣素原和纖維蛋白原/C反應(yīng)蛋白比值對膿毒癥患者彌漫性血管內(nèi)凝血的相關(guān)性[J].浙江臨床醫(yī)學，2015，17（10）：1759-1760.

[14]張芳芳，尹占良，邱建凱，等.重癥肺炎患兒降鈣素原與凝血纖溶指標的臨床意義[J].熱帶醫(yī)學雜志，2016，16（11）：1423-1425.

[15] Martínez-Roig A，Salvadó M，Caballero-Rabasco M A，et al.

Viral Coinfection in Childhood Respiratory Tract Infections[J].Arch Bronconeumol，2015，51（1）：5-9.

[16]劉紅，劉培政.血清降鈣素原在嬰幼兒重癥肺炎早期診斷中的價值[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（7）：105-108.

[17]董玉梅，靳桂明，吳穎濤，等.降鈣素原對患者醫(yī)院感染的診斷與預(yù)后的價值研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2016，26（3）：682-683，686.

[18]陸月明，王莉，張夢，等.血清降鈣素原水平對ARDS患者預(yù)后的臨床預(yù)測價值[J].臨床肺科雜志，2015，20（8）：1441-1443.

[19]謝輝，張震環(huán)，邢娟.降鈣素原和血乳酸對膿毒癥合并彌散性血管內(nèi)凝血的診斷價值[J].微循環(huán)學雜志，2016，26（2）：21-23，30.

[20]趙劭懂，陳俊，葛許華，等.降鈣素原在兒科重癥感染中的診斷價值[J].實用醫(yī)學雜志，2016，32（2）：300-303.

（收稿日期：2018-10-09） （本文編輯：董悅）