王飛

房顫是臨床常見(jiàn)的一種疾病，特點(diǎn)是心房喪失規(guī)律有序的電活動(dòng)，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波，心房因此喪失了有效的收縮與舒張，泵血功能惡化或喪失，導(dǎo)致心室極不規(guī)則的反應(yīng)。

部分房顫可轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律

說(shuō)到房顫的治療，目前有很多詢證醫(yī)學(xué)研究資料已經(jīng)證明，房顫的順利轉(zhuǎn)復(fù)并長(zhǎng)久維持竇性心律是能使患者最大獲益的。但這只是理想而已，大部分房顫是無(wú)法轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后長(zhǎng)久維持的。盡管我們?nèi)藶榈匕逊款澋闹委煼譃椴∫蛑委?、轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律、維持竇性心律、控制心室率和抗栓治療，但理想和現(xiàn)實(shí)的差距令我們很無(wú)奈。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布的《心房顫動(dòng)治療指南》中將房顫分為5類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫和永久性房顫，較2006年指南增加了長(zhǎng)程持續(xù)性房顫的概念，這主要是為了適應(yīng)房顫導(dǎo)管消融的治療策略。相關(guān)房顫的治療方法也已經(jīng)在指南上羅列出來(lái)，但在基層醫(yī)院，我們做到的主要是控制心率、抗栓抗凝，以及對(duì)于少部分房顫給予轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的治療（主要是陣發(fā)性房顫）。

陣發(fā)性房顫的定義是指持續(xù)時(shí)間少于7天（絕大多數(shù)少于48小時(shí)）的房顫。這類房顫大約50%可以在24小時(shí)內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)，因此不需要特殊處理；另外約50%的患者無(wú)法自行轉(zhuǎn)復(fù)，臨床上多給予積極的轉(zhuǎn)復(fù)治療或其他治療。

沒(méi)有器質(zhì)性心臟病者藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果好

在治療陣發(fā)性房顫的時(shí)候，醫(yī)生首先會(huì)對(duì)患者作出整體的評(píng)估和房顫發(fā)生時(shí)間的判斷，這對(duì)選擇哪種方法轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律很重要。一般來(lái)說(shuō)，若能夠確定患者發(fā)生房顫的時(shí)間在48小時(shí)以內(nèi)，醫(yī)生多選擇直接轉(zhuǎn)復(fù)而不用進(jìn)行抗凝治療。在這個(gè)時(shí)候，也會(huì)結(jié)合患者的具體情況來(lái)選擇治療策略。如果患者沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的證據(jù)，可以直接給予心律平600毫克頓服，一般可以2～6小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，這種治療方法簡(jiǎn)便易行，療效很好；轉(zhuǎn)復(fù)后可以考慮給予一定劑量心律平口服一周左右，或者給予β-受體阻滯劑應(yīng)用。對(duì)于具有器質(zhì)性心臟病的患者，尤其是缺血性心臟病和心衰患者，可以選擇可達(dá)龍（胺碘酮）和決奈達(dá)龍。當(dāng)然，如果患者癥狀較嚴(yán)重，比如急性心肌梗死并發(fā)的快速房顫導(dǎo)致嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，或者屬于預(yù)激綜合征并發(fā)房顫旁道前傳型的，應(yīng)當(dāng)首選電轉(zhuǎn)復(fù)治療（用除顫器電擊一下）。

對(duì)于明確發(fā)作時(shí)間超過(guò)48小時(shí)的陣發(fā)性房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律仍是可選治療，但要在充分抗凝治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行，一般在轉(zhuǎn)復(fù)前3周和轉(zhuǎn)復(fù)后4周應(yīng)用華法林抗凝治療，使INR達(dá)到2～3方可。這時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)不再選用心律平，可以選擇藥物轉(zhuǎn)復(fù)如決奈達(dá)龍、可達(dá)龍，以及電轉(zhuǎn)復(fù)治療。而對(duì)于房顫時(shí)間超過(guò)48小時(shí)，但因血流動(dòng)力學(xué)障礙需要緊急復(fù)律的患者，應(yīng)在給予電轉(zhuǎn)復(fù)的同時(shí)給予肝素抗凝治療，首選普通肝素而非低分子肝素。

維持竇性心律使房顫不復(fù)發(fā)是關(guān)鍵

陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，我們必須面對(duì)如何使之維持的問(wèn)題。患者一定要保持良好的心情，飲食清淡，做好護(hù)理，有癥狀的時(shí)候必須及時(shí)和醫(yī)生溝通，比如說(shuō)體溫超過(guò)38℃，一定要到醫(yī)院去就醫(yī)。同時(shí)要對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行觀察，如果是高血壓造成的房顫，這個(gè)時(shí)候如果血壓控制不穩(wěn)，房顫就容易復(fù)發(fā)。常用的維持竇性心律的藥物主要是I類或Ⅲ類抗心律失常藥物。如果轉(zhuǎn)復(fù)之后反復(fù)出現(xiàn)，就要考慮進(jìn)行射頻消融術(shù)。

總之，針對(duì)陣發(fā)性房顫，只要具備轉(zhuǎn)復(fù)的適應(yīng)癥，都應(yīng)該積極轉(zhuǎn)復(fù)。對(duì)所有考慮給予轉(zhuǎn)復(fù)治療的房顫，在治療之前都應(yīng)該給予充分評(píng)估，包括可能發(fā)生的血栓事件以及轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性節(jié)律的可能性。如果患者的情況不易維持竇性節(jié)律，權(quán)衡利弊，不如做控制心室律加抗凝治療來(lái)使患者最大獲益。