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        手寫病歷該退出歷史舞臺

        2019-08-27 20:51:02王伯堯
        家庭醫(yī)藥 2019年8期
        關(guān)鍵詞:注意事項(xiàng)

        王伯堯

        日前,由最高人民法院司法案例研究院主辦的第十三期“案例大講壇”在中國醫(yī)師協(xié)會舉行,本次研討會以典型案件為樣本,研討涉醫(yī)違法犯罪行為及醫(yī)療損害賠償糾紛的法律適用問題。在一起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案中,病歷手冊中門(急)診病歷字跡潦草以致難以辨認(rèn),導(dǎo)致司法鑒定機(jī)構(gòu)在鑒定中無法識別病歷內(nèi)容。最終鑒定意見為某兒童醫(yī)院的醫(yī)療過錯(cuò)參與度為10%~80%。

        這是一起“病歷潦草”引發(fā)的典型司法判決案件。之所以說其具有典型意義,在于“病歷潦草”是個(gè)常見問題,有些“天書病歷”連我們同行都看不明白。這時(shí)我們應(yīng)該思考,病歷到底是用來做什么的?

        《病歷書寫基本規(guī)范》第一條明確規(guī)定:“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷?!逼渲?,門(急)診病歷是患者可以帶回家的,我認(rèn)為它的作用有兩個(gè),那就是記錄患者的病情以及告知患者注意事項(xiàng)。

        1.記錄患者病情

        我比較欣賞一些患者的做法,就是一本病歷里面包含他所有的就診記錄,以及各項(xiàng)化驗(yàn)單。如此,他們來門診時(shí),我可以翻看之前的就診記錄。這樣做有幾大好處:醫(yī)生對該患者過往病情一目了然,節(jié)省問診時(shí)間;過敏史紅筆標(biāo)識,不會因疏漏而用錯(cuò)藥,也避免時(shí)間長了患者自己都記不清對藥物的過敏情況;不會出現(xiàn)藥物亂用,比如通過病歷知道患者有糖尿病,就不會再開葡萄糖了;醫(yī)生可了解上次的診療情況,以免患者自己說不清楚。

        由此可見,病歷的書寫情況關(guān)乎患者以后就診的質(zhì)量。所以,醫(yī)生必須把病歷書寫規(guī)范。

        2.告知患者注意事項(xiàng)

        我們在門診處理完患者以后,往往需要告知其一些回家后的注意事項(xiàng),比如怎么吃藥、下次什么時(shí)候來,等等。

        這些是給患者看的,醫(yī)生就更要寫好,因?yàn)榛颊咝枰獙φ詹v的內(nèi)容進(jìn)行服藥及相關(guān)處理。打個(gè)比方,我們醫(yī)生寫處方是有簡寫的:H.(皮下注射)、im.(肌肉注射)、vi.gtt.(靜滴)、po.(口服)。寫病歷時(shí)寫這些簡寫就不合適,因?yàn)榛颊叽蠖嗖荒芸炊?/p>

        另外,門(急)診病歷是醫(yī)療鑒定最有力的依據(jù),因?yàn)槠溆涗浟苏麄€(gè)就診過程,而且是當(dāng)時(shí)的即時(shí)記錄。有些醫(yī)療糾紛就是因?yàn)獒t(yī)生沒有記錄清楚而難以裁決。

        當(dāng)然,我作為一名醫(yī)生,也深切地知道要在短時(shí)間內(nèi)寫清疾病的癥狀、患者體征、鑒別等這么多內(nèi)容,是個(gè)很困難的工作?,F(xiàn)在很多醫(yī)生一個(gè)上午(8~12點(diǎn))就要看將近40個(gè)患者,留給每個(gè)患者的時(shí)間是6分鐘。這幾分鐘就包括問診、查體、開檢驗(yàn)單和寫病歷等,留給寫病歷的時(shí)間差不多只有1分鐘左右。為保證書寫速度,字跡難免潦草。所以,我認(rèn)為,手寫病歷必須淘汰,我們需要電子病歷!

        電子病歷有現(xiàn)成的模板及格式,有癥狀處打勾,不會遺漏,有特殊情況可以備注,肯定能提高效率;電子病歷清晰了然,患者一定不會看錯(cuò)醫(yī)囑;信息記錄后不會丟失;醫(yī)生可以用于教學(xué)及科研,便于收集并處理數(shù)據(jù);還便于醫(yī)院管理,根據(jù)門診數(shù)據(jù)作出相應(yīng)的整改及規(guī)劃等;電子病歷才是有效地保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的重要文件。

        可以說,實(shí)行電子病歷是醫(yī)療和就醫(yī)現(xiàn)代化、信息化的一個(gè)積極舉措。但在手寫病歷并未完全淘汰的今天,我們醫(yī)生能做的,就是要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范、清晰地書寫病歷,字跡潦草不可?。?/p>

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