陸娜 張潔 褚文婷 李學(xué)佳 王旭

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

下肢深靜脈血栓 （deep vein thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，引起遠(yuǎn)端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等臨床癥狀，甚至危及患者生命。低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）被國(guó)內(nèi)外多個(gè)DVT 預(yù)防指南作為推薦用藥，得到了廣泛的臨床應(yīng)用。但筆者通過長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)LMWH 注射局部常會(huì)出現(xiàn)疼痛、出血瘀斑、硬結(jié)等不良反應(yīng)，不但影響藥物的吸收，且增加了患者的痛苦。對(duì)此，我科用院內(nèi)制劑金黃膏局部貼敷，預(yù)防注射部位不良反應(yīng)的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 在患者知情同意的情況下，收集2016年1月至2017年5月在我科進(jìn)行手術(shù)治療的脛腓骨骨折患者141 例，排除中斷治療的患者21 例 （其中4例轉(zhuǎn)科治療，8 例自動(dòng)出院，7 例術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓而調(diào)整LMWH 用藥劑量及給藥頻次,2 例出現(xiàn)金黃膏過敏反應(yīng)中途退出觀察），共120 例患者為入組對(duì)象。男 87 例，女 33 例，年齡 21～70 歲，平均（44.7±12.2）歲；致傷原因?yàn)檐嚨?51 例，摔傷 46 例，重物砸傷18 例，其他 5 例；按AO 標(biāo)準(zhǔn)分型，42A 11例，42B 38 例，42C 46 例，43A 14 例，43B 11 例；采用鋼板內(nèi)固定術(shù)39 例，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)14 例，支架外固定術(shù)67 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷脛腓骨骨折，采取手術(shù)治療；②凝血功能、肝功能正常；③思維及溝通能力正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①使用其他抗凝劑或者可能影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果判定的藥物；②消化道潰瘍病史；③注射部位皮膚異常；④對(duì)金黃膏內(nèi)藥物成分過敏；⑤妊娠及哺乳期婦女；⑥低體重者（女性<45 kg,男性<57 kg）。

本組患者均使用同一制藥廠生產(chǎn)的相同規(guī)格預(yù)沖裝低分子肝素鈉注射液。

1.2 方法

1.2.1 LMWH 用藥方案 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，于術(shù)后12～24 h 內(nèi)相同劑量皮下注射，每日1 次，10 天為1個(gè)觀察療程。統(tǒng)一選擇腹部皮下注射，執(zhí)行相同的注射標(biāo)準(zhǔn)：參照藥品說明書要求，使用預(yù)裝藥液注射器直接注射，注射前無需排出注射器內(nèi)氣泡；置患者平臥位，腹部放松，選擇腹壁前外側(cè)或后外側(cè)皮下組織給藥，注射點(diǎn)以腹部中線為界（避開人體中線），兩側(cè)腹壁交替對(duì)稱進(jìn)行，按照固定順序輪換注射部位，同側(cè)兩個(gè)注射點(diǎn)間隔距離4 cm[1]。注射時(shí)，操作者拇指和食指將皮膚捏起，針頭全部垂直刺入皮膚皺褶內(nèi)。注射時(shí)遵循“10 s＋10 s”的原則[2]，即推藥 10 s，停留10 s，迅速拔針，之后用無菌棉簽以適中的力度按壓3 s[3]，注射完畢以皮膚記號(hào)筆進(jìn)行標(biāo)記。注射前操作均由兩名N2 級(jí)護(hù)士完成，操作前對(duì)注射方法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)考核。

1.2.2 干預(yù)方法 采用自身對(duì)照分析法，每位患者的10 次皮下注射平均分為兩組，對(duì)稱分布于腹部左右兩側(cè)9.0 cm×12.0 cm 面積范圍內(nèi)，同側(cè)兩個(gè)注射點(diǎn)之間相距4 cm?；颊咦髠?cè)腹壁為觀察側(cè)，外敷院內(nèi)制劑金黃膏，每天5 h，觀察并記錄每個(gè)注射點(diǎn)連續(xù)貼敷5 天中局部皮膚情況。院內(nèi)制劑金黃膏（津藥制字Z20070602 號(hào)），主要成分包括天花粉、白芷、黃柏、大黃、片姜黃、生天南星、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、甘草等，規(guī)格為每盒100 g，價(jià)格28.8 元。操作方法：將金黃膏均勻涂抹在9.0 cm×12.0 cm 脫脂棉上，厚度約2 mm，將藥棉置于同等大小無菌紗布?jí)K夾層中，于注射前貼敷2 h，溫水拭凈局部，常規(guī)消毒注射，注射后3 h局部再次外敷3 h （注射3 h 以上貼敷利于針眼閉合），并以防敏醫(yī)用膠帶固定?；颊哂覀?cè)腹壁為對(duì)照側(cè)，外敷成品濕潤(rùn)性硫酸鎂敷料（規(guī)格6 cm×9 cm，價(jià)格15 元），方法同左側(cè)。兩種敷料貼敷的位置固定，與注射范圍一致，且使每個(gè)注射點(diǎn)距敷料邊緣2.5 cm。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集及分析 分別于LMWH 注射時(shí)、貼敷第1 天、第2 天及第3 天，評(píng)估患者注射局部疼痛程度，貼敷干預(yù)第 1 天、第 2 天、第3 天及第 5 天測(cè)量統(tǒng)計(jì)皮下瘀斑及硬結(jié)的數(shù)量及程度，治療周期結(jié)束后統(tǒng)計(jì)患者兩側(cè)腹壁貼敷干預(yù)的相關(guān)費(fèi)用。采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)兩側(cè)定性資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

疼痛程度：按照疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行評(píng)定，即將一條直線平均分成10 份，數(shù)字0～10 表示疼痛程度由無到強(qiáng)，患者根據(jù)主觀感受自行評(píng)定[4]。0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

皮下瘀斑： 瘀斑直徑≤0.5cm為陰性，0.5cm<直徑≤1 cm 為輕度，1.0 cm＜直徑≤2.0 cm 中度，直徑＞2 cm 為重度[5]。

皮下硬結(jié)：無硬結(jié)或硬結(jié)直徑≤0.5 cm 為0 級(jí)，0.5 cm<直徑≤1.0 cm 為 I 級(jí)，1.0 cm<直徑≤2.0 cm為 II 級(jí)，直徑﹥2.0 cm 為 III 級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 治療周期及費(fèi)用比較 兩側(cè)貼敷干預(yù)的觀察周期均為 10 天，觀察側(cè)治療費(fèi)用為（61.68±8.86）元，對(duì)照側(cè)治療費(fèi)用為（633.00±30.24）元，觀察側(cè)治療費(fèi)用低于對(duì)照側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-86.397，P<0.05）。

2.2 疼痛程度 腹壁兩側(cè)注射LMWH 時(shí)及貼敷干預(yù)第1 天的疼痛評(píng)分比較差異無顯著性（P>0.05），第2天、第3 天觀察側(cè)疼痛評(píng)分均低于對(duì)照側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 皮下瘀斑 所有患者均未出現(xiàn)重度出血；貼敷干預(yù)第1 天、第2 天皮下瘀斑分級(jí)發(fā)生率兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第 3 天、第 5 天觀察側(cè)輕度瘀斑及中度瘀斑發(fā)生率均低于對(duì)照側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 皮下硬結(jié)比較 兩側(cè)均未出現(xiàn)III 級(jí)硬結(jié)； 貼敷干預(yù)第1 天、第2 天皮下硬結(jié)分級(jí)發(fā)生率兩側(cè)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；第 3 天、第 5 天觀察側(cè)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)硬結(jié)發(fā)生率均低于對(duì)照側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表1 兩側(cè)疼痛程度比較

表2 兩側(cè)皮下瘀斑比較

表3 兩側(cè)皮下硬結(jié)比較

3 討論

任何引起靜脈壁內(nèi)皮損傷、靜脈血流淤滯及血液高凝狀態(tài)的事件均是DVT 的誘發(fā)因素，骨科創(chuàng)傷和手術(shù)均為DVT 的高危因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨科創(chuàng)傷后未采取預(yù)防措施的情況下DVT 發(fā)生率高達(dá)40%～65﹪，是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一[5]。術(shù)后早期進(jìn)行預(yù)防干預(yù)，會(huì)降低血栓的發(fā)病率[6，7]。徐起琴[8]研究顯示骨科大手術(shù)后DVT 的發(fā)生率在預(yù)防組和對(duì)照組分別為4.26﹪和21.28﹪。LMWH 具有明顯的抗凝血因子Xa 活性，可抑制體內(nèi)外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，導(dǎo)致出血的可能性較小，臨床廣泛用于創(chuàng)傷及骨科術(shù)后DVT 的預(yù)防。

3.1 LMWH 引起局部不良反應(yīng)的原因分析 臨床常見的LMWH 局部不良反應(yīng)包括疼痛、皮下瘀斑或血腫、硬結(jié)等，其發(fā)生率與多種因素有關(guān)。注射部位及方法不當(dāng)，易損傷皮膚淺筋膜區(qū)的毛細(xì)血管和神經(jīng)，長(zhǎng)期反復(fù)的注射會(huì)對(duì)機(jī)體局部造成機(jī)械性刺激，可引起明顯疼痛。注射角度異?；蛲扑幩俣冗^快，會(huì)導(dǎo)致針頭部位藥液殘留，吸收不良，刺激神經(jīng)末梢，不僅引起疼痛，而且易致皮下出血，誘發(fā)局部炎性反應(yīng)，引起疼痛腫結(jié)[9]。

3.2 金黃膏的藥理作用 中醫(yī)認(rèn)為L(zhǎng)MWH 注射所致的局部硬結(jié)、腫痛屬“瘀” 癥，藥物經(jīng)注射進(jìn)入皮膚肌腠，影響血?dú)膺\(yùn)行，不暢則痛，瘀不能散而形成“斑”、“結(jié)”。金黃膏是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典驗(yàn)方，外敷可以消炎、止痛、祛瘀散結(jié)，臨床常用于瘡瘍腫痛、跌打損傷及炎性疾病[10]，其有效成分包括天花粉、白芷、黃柏、大黃、片姜黃、生南天星、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、甘草等，組方中的天花粉、大黃具有破瘀滯的功效，姜黃可以散瘀止痛，陳皮、厚樸、蒼術(shù)助行氣血，南天星消腫散結(jié)，白芷祛風(fēng)止痛，本方的配伍兼顧了陰陽(yáng)平衡，藥性溫和，具有活血化瘀，清熱解毒之功效。姜黃中的姜黃素具有消炎抑菌的作用，而南天星、陳皮、厚樸有透皮促吸收的功效，姜黃、白芷又可以使藥物的有效成分透皮吸收后蓄積于皮膚內(nèi)，如此諸藥協(xié)同，可使藥物聚集于皮膚局部，快速發(fā)揮效用[11]。多項(xiàng)藥理研究證實(shí)[12]，金黃膏具有促進(jìn)微循環(huán)，降低血管通透性，減少纖維組織增生，抑制血管平滑肌痙攣的作用，從而可以抑制急性炎癥，減少局部滲出，發(fā)揮消腫止痛，軟化硬結(jié)的作用。

本研究結(jié)果顯示，同一治療周期中，金黃膏可以提高機(jī)體對(duì)于疼痛刺激的閾值，明顯抑制疼痛，其在急性期止痛作用的效果與硫酸鎂相當(dāng)，且較硫酸鎂可以明顯縮短疼痛持續(xù)的時(shí)間。所有患者均未出現(xiàn)重度出血，說明兩種藥物均可以減少皮下出血的發(fā)生，且金黃膏的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于硫酸鎂，在促進(jìn)皮下瘀斑的消散上更有優(yōu)勢(shì)。金黃膏可以抑制硬結(jié)產(chǎn)生，對(duì)已形成的硬結(jié)有一定的軟化縮小作用，遠(yuǎn)期療效優(yōu)于硫酸鎂，但其祛瘀散結(jié)的治療作用起效需要一段時(shí)間。

4 小結(jié)

規(guī)范的注射操作和有效的護(hù)理干預(yù)可以減少LMWH 導(dǎo)致的局部不良反應(yīng)。LMWH 皮下注射部位局部使用金黃膏外敷，可以使藥物有效成分滲入皮膚及皮下組織，改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)LMWH 藥物吸收，減少局部不良刺激，提高疼痛閾值，縮短疼痛持續(xù)的時(shí)間，降低注射后瘀斑、硬結(jié)的發(fā)生幾率，同時(shí)局部預(yù)防性干預(yù)治療使患者從心理上得到安撫，緩解緊張情緒，增加安全感，從而也起到減低疼痛的作用[13]。