王慧

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

心衰是一種病情危重且致死率及致殘率較高的疾病。美國研究數(shù)據(jù)顯示，45 歲以上人群中每年新增心衰患者82.5 萬[1]。我國35～74 歲人群中心衰的發(fā)病率為 0.9%[2，3]。研究顯示，多學(xué)科管理方案的心衰單元可顯著降低患者的心衰致殘率、致死率及再入院率[4]。本研究旨在探討心衰單元在心衰患者中應(yīng)用效果，為護(hù)理服務(wù)流程的整合和再造提供新的方案。

1 臨床資料

選擇2017年1月—2018年1月于我院住院治療的心衰患者167 例。根據(jù)心衰單元建立的時間節(jié)點(2017年6月 1 日)，分為觀察組 83 例和對照組 84例。心衰患者的納入標(biāo)準(zhǔn)： ①左室射血分?jǐn)?shù)小于45%，且符合紐約心功能分級III-IV 級；②符合難治性心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)； ③具有正常的表達(dá)能力以及書寫能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥感染患者；②惡性腫瘤患者；③血液性疾病患者；④甲狀腺功能異常的患者。詳見表1。

2 護(hù)理方法

2.1 對照組 對照組患者行常規(guī)護(hù)理，具體方案采用傳統(tǒng)的醫(yī)生主導(dǎo)護(hù)士護(hù)理的模式，可隨時進(jìn)行護(hù)理治療，沒有時間限制。常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括吸氧、體位、開放靜脈通路、記錄出入量、活動護(hù)理、健康宣教以及監(jiān)測生命體征等。

2.1.1 心理護(hù)理 對于心衰患者以及家屬，護(hù)理人員詳細(xì)講解疾病知識以及并對疾病的管理進(jìn)行指導(dǎo)，主要內(nèi)容包括健康的生活方式、平穩(wěn)的心理狀態(tài)、規(guī)避誘因、規(guī)范的服用藥物等，通過上述與患者的交流溝通，提高患者對自身疾病的認(rèn)知水平，使患者充分意識到配合治療及護(hù)理工作的重要性[5]。

2.1.2 飲食管理 告知患者攝入低鹽低脂膳食的重要性，并限制入量；避免食用刺激性食物；不宜過飽，少吃多餐；適量增加纖維素攝入，必要時加用通便藥物，謹(jǐn)防便秘，規(guī)避急性左心衰的誘發(fā)因素[6]。

2.1.3 基礎(chǔ)護(hù)理 對于急性期或病情不穩(wěn)定患者，叮囑患者絕對臥床休息并嚴(yán)格限制體力活動，同時幫助患者選擇半臥位，應(yīng)用氣墊床避免壓瘡出現(xiàn)，同時根據(jù)患者病情可以選擇鼻導(dǎo)管吸氧或者面罩吸氧。心功能穩(wěn)定時，鼓勵患者從床邊小坐開始逐步增加有氧運(yùn)動，從而改善活動耐量。

2.1.4 心衰誘因護(hù)理 感染是誘發(fā)心衰最重要的誘因，特別是呼吸道感染，因此，經(jīng)常通風(fēng)保持監(jiān)護(hù)室內(nèi)空氣清新；監(jiān)測患者是否存在發(fā)熱、咳嗽咳痰等感染癥狀，必要時給予抗感染治療。容量負(fù)荷也是心衰的重要誘因之一，嚴(yán)格控制輸液速度，避免出現(xiàn)急性左心衰。另外，心律失常也是心衰的重要誘因之一，密切關(guān)注患者的心電監(jiān)護(hù)情況，監(jiān)測患者心率、心律、血壓、呼吸、氧合以及脈搏等指標(biāo)。

2.2 觀察組 觀察組患者采取心衰單元護(hù)理模式。心衰單元包括院前－院內(nèi)－院外延續(xù)護(hù)理三個階段的護(hù)理路徑。

2.2.1 院前護(hù)理 是指120 急救車上的護(hù)理工作人員，是最先接觸患者的醫(yī)療工作者，協(xié)助醫(yī)生詢問病史以及完善院前心電圖, 并由醫(yī)生完成初步診斷，若診斷為急性心衰，護(hù)理人員迅速建立靜脈通路，及時給予以急救藥物，同時積極監(jiān)測患者的生命體征，并通過遠(yuǎn)程傳輸系統(tǒng)通知院內(nèi)急救人員準(zhǔn)備待命。

2.2.2 院內(nèi)護(hù)理 首先對急診護(hù)士進(jìn)行心衰單元培訓(xùn)，包括掌握心肺復(fù)蘇、氣管插管、除顫儀器的使用以及深靜脈置管術(shù)等急救措施，同時掌握心衰的診治流程；此外，對自行來院患者進(jìn)行快速分診護(hù)理，并開通綠色通道進(jìn)行及時救治。對于120 轉(zhuǎn)運(yùn)的患者，當(dāng)收到遠(yuǎn)程傳輸信息后，護(hù)理人員及時準(zhǔn)備救治設(shè)備，隨時待命。

2.2.3 院外延續(xù)性護(hù)理 初始階段 （住院期間）：錄入患者所有住院信息，結(jié)合心衰患者需求制定針對性的個體護(hù)理方案，同時追溯患者既往的生活方式，指出其中的不良行為習(xí)慣，并詳細(xì)說明不良生活行為的危害性，囑患者出院后每日監(jiān)測體重變化并記錄。中間階段（出院后的3月內(nèi)）：出院第1 周完成首次隨訪，之后的每個月隨訪1 次，每次約半小時，總共隨訪4 次，主要了解患者出院后生活方式、飲食、運(yùn)動、用藥、心理以及生命體征變化 。后期階段（出院后3月至長期） ：建立微信等交流平臺，在其中分享遵醫(yī)囑成功的患者，解答患者的問題，并在我院心臟科示教室每半年舉辦知識講座，邀請所有心衰患者參加。

3 評估標(biāo)準(zhǔn)

3.1 心功能緩解情況 按照美國心功能（NYHA）分級以及患者主觀感受程度進(jìn)行判別[7]。其中美國心功能（NYHA）分級分為四級，I 級：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，體力活動后加重。此外，主觀感受程度根據(jù)，癥狀方面：咳嗽咳痰，呼吸困難，氣短，腹脹，水腫等改善；體征方面：肺部啰音減輕，心界縮小，下肢水腫減輕。因此，根據(jù)上述兩者進(jìn)行評定心衰患者心功能緩解狀況。

3.2 滿意度以及出院后的再入院率 出院時參照“A Patient Satisfaction Instrument：precision by replication”[8]并結(jié)合本院實際狀況自行設(shè)計滿意度調(diào)查表，主要包括護(hù)士服務(wù)態(tài)度、護(hù)士專業(yè)水平、護(hù)患溝通、住院期間費用的滿意度、住院天數(shù)的滿意度、醫(yī)護(hù)人員對患者健康知識宣教的滿意度等6 個維度50 個條目構(gòu)成，每個條目有“不滿意”“較滿意”“滿意”分別記0～2。各項的評判結(jié)果以分?jǐn)?shù)為評判標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)查表的總分值是 100 分，≧85 分為滿意，70～84 分為較滿意，﹤70 分為不滿意。該問卷總的內(nèi)部一致性信度分析，Cronbach，s α=0.897，效度指數(shù)為 0.819。出院當(dāng)天讓患者對整個住院期間的滿意度進(jìn)行打分，并隨訪3 個月，監(jiān)測患者再次住院情況。

3.3 出院后依從性評估 患者出院后的第3 個月進(jìn)行電話隨訪評價其依從性。評估內(nèi)容包括是否合理膳食、避免誘因、按時服藥、記錄出入量或者體重變化以及監(jiān)測生命體征變化。其中，合理膳食指的是低鹽低脂膳食（每日攝入鈉鹽量限制在2-3 克）；避免食用刺激性食物；不宜過飽，少吃多餐；適量增加纖維素攝入；避免誘因指的是避免呼吸道感染、過勞、情緒波動、限制入量、中斷藥物等，而對于嚴(yán)重心衰患者每天液體攝入量限制在1.5～2.0 L。而伴有嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝人量應(yīng)每天小于2 L；按時服藥指的是嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，堅持治療； 監(jiān)測出入量指的是能夠明確記錄體重或者每日的飲入量以及出量，評估自身水負(fù)荷是否加重；生命體征指的是每日觀察脈搏、血壓、面色以及精神狀態(tài)等。因此，患者按醫(yī)生的規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，定義為依從性好；反之則稱為依從性差。

3.4 SF-36 生存質(zhì)量評分[9-10]SF-36 是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷，從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8 個方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量 。每個維度得分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高，表明健康狀態(tài)越好。分別在出院前和出院3 個月對兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評分并記錄。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)和頻率表示，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t 檢驗。假設(shè)檢驗均采用雙側(cè)檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 兩組的一般情況 在心衰的臨床危險因素中，兩組的心功能分級、年齡、血壓、糖尿病、腦卒中史以及心肌梗死等病史均無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，而兩組患者的性別存在顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05）。見表1。

5.2 兩組患者的心功能緩解情況 觀察組患者心功能緩解情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

5.3 兩組患者滿意度及再住院率 出院當(dāng)天的滿意度調(diào)查，觀察組患者的住院期間滿意程度更高（P＜0.05）；同時出院后隨訪 3 個月，觀察組心衰再住院率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

5.4 兩組患者出院后的依從性 觀察組出院后在合理膳食、避免誘因、按時服藥、監(jiān)測尿量、監(jiān)測生命體征方面的依從率高于對照組 （P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者的心功能緩解情況比較

表3 兩組患者的滿意度以及再住院率比較

表4 兩組患者出院后依從率比較（%）

5.5 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量比較 除了生理職能以及情感職能，兩組患者出院時SF-36 其它維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而出院后 3 個月，觀察組各緯度評分均高于對照組（P＜0.05）。見表5。

6 討論

6.1 心衰患者心功能改善狀況分析 心力衰竭的急性加重的特點是病情復(fù)雜，病情危急。而急診分診工作作為急救工作的第一步，其正確與否直接影響急診醫(yī)療和護(hù)理的質(zhì)量分診。心衰單元的護(hù)理模式可以通過專業(yè)培訓(xùn)提高了護(hù)理人員快速識別心衰患者的能力，避免因經(jīng)驗不足造成的分診失誤，確?；颊咴诘谝粫r間獲得及時的救治。此外，通過優(yōu)化急救流程，明確護(hù)理工作者做什么、何時做、如何做，有條理地落實，連續(xù)性地護(hù)理，為患者提供了快速、高效的生命急救通道。同時，明確護(hù)理人員角色內(nèi)涵和職責(zé)后，有利于提髙護(hù)理工作中的積極性和責(zé)任感，最終形成整體醫(yī)療護(hù)理。有研究也顯示，有效護(hù)理配合臨床治療，可以明顯改善心衰患者的心功能狀態(tài)，改善其生活質(zhì)量[11]。同時歐洲心臟病學(xué)會（ESC）的指南多次肯定了心衰單元在改善心衰患者心功能，提髙患者生活質(zhì)量，改善預(yù)后等方面起到了積極作用 。因此，本研究結(jié)合患者主觀感受改變及美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）心功能分級進(jìn)行評判，顯示觀察組患者的心功能緩解情況優(yōu)于對照組。同時再次表明心衰單元護(hù)理模式有助于心衰患者心功能的緩解，同時也證實NYHA 心功能分級評定標(biāo)準(zhǔn)與患者的主觀癥狀變化基本保持一致。

表5 兩組患者SF-36 生活質(zhì)量評分比較

6.2 患者對心衰單元護(hù)理模式的滿意度評價 隨著時代的進(jìn)步，患者對醫(yī)療服務(wù)的需要越來越多樣化。心衰單元與傳統(tǒng)的內(nèi)科病房的不同點在于理念的更新，治療方式的規(guī)范，醫(yī)療路徑的暢通，服務(wù)態(tài)度的改善以及強(qiáng)調(diào)隨訪宣教的重要性。心衰單元建設(shè)后，在住院期間增加與患者的交流，建立良好的溝通，患者能表達(dá)內(nèi)心的感受，并及時解決患者住院內(nèi)的實際問題，從而使矛盾及時得到疏導(dǎo)，進(jìn)而感受到護(hù)理工作者的體貼和關(guān)心，提高了住院內(nèi)的就醫(yī)體驗。同時又使家屬對疾病有了更加深入的理解，從而使家屬以及患者在家庭形態(tài)改變及成員角色轉(zhuǎn)換過程中積極應(yīng)對；無論疾病如何演變，家屬都有了接受事實的客觀態(tài)度，有利于醫(yī)患之間信任關(guān)系的建立[7]。出院后，持續(xù)監(jiān)督患者遵醫(yī)行為，做好各項指導(dǎo)，包括飲食、休息、避免吸煙飲酒、定期隨診、藥物的服用情況，從而減少疾病再次復(fù)發(fā)，降低患者再住院率。

6.3 心衰單元護(hù)理模式能夠提高心衰患者治療的依從性 遵醫(yī)行為依從性是指患者在就醫(yī)后其行為與臨床醫(yī)囑的符合程度，依從性較差的患者不但影響自身的康復(fù)，甚至干擾醫(yī)護(hù)人員的正常工作秩序。心衰單元建設(shè)后的隨訪以及宣教機(jī)制，觀察組的遵醫(yī)行為依從性優(yōu)于較對照組。心衰單元建設(shè)前，由于缺少長期隨訪以及宣教體系，從而未能使患者及家屬了解疾病嚴(yán)重性，導(dǎo)致患者依從性差。心衰單元通過對患者提供信息交流以及健康教育的平臺，建立醫(yī)患之間的橋梁，對心衰患者進(jìn)行持續(xù)的跟蹤隨訪，提高隨訪的及時性以及家庭成員等支持，進(jìn)一步對心衰患者進(jìn)行監(jiān)督，從而保證護(hù)理工作的全面性和及時性，所以，通過心衰護(hù)理模式可以提高患者對自身疾病的認(rèn)識且更加明確遵醫(yī)行為的重要性[12]。有效地幫助患者提高遵醫(yī)行為。

6.4 心衰單元護(hù)理模式能夠提高心衰患者的生活質(zhì)量水平 心衰護(hù)理單元的開展，首先整合多科室整體管理、協(xié)調(diào)管理，使院方以及心臟科明確患者出院后護(hù)理環(huán)境，包括文化、家庭以及社會差異等因素，因此心衰護(hù)理方案的制定更具有計劃性、針對性、預(yù)見性。在住院心衰護(hù)理期間，護(hù)理人員已經(jīng)掌握了許多心理以及軀體的干預(yù)技巧，基本上使心衰患者能夠承受心功能下降等因素造成的不良影響。心衰護(hù)理模式的建立，在患者疾病轉(zhuǎn)歸過程中提供了延續(xù)性以及針對性的護(hù)理，促使家屬以及患者有效針對疾病狀況實施照顧，進(jìn)一步提高患者的自我認(rèn)知以及自我護(hù)理行為能力，保證了患者在出院后能夠得到專業(yè)的支持和幫助，是提高心衰患者生活質(zhì)量和遵醫(yī)囑行為的有效手段。

心衰單元是需要多科室整體管理、協(xié)調(diào)管理，進(jìn)而合理分配醫(yī)療資源，提高護(hù)理工作效率。通過心衰單元的建立，能更好地調(diào)動醫(yī)務(wù)人員為患者提供快速有效的生命急救通道。同時，明確護(hù)理人員的職責(zé)，有利于提高護(hù)理工作中的責(zé)任感和積極性，使護(hù)理人員也能在短期內(nèi)掌握救治流程和救護(hù)規(guī)范，提高護(hù)理質(zhì)量，最終使心衰患者受益[13，14]。