劉鐵妹 仇方圓

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300380）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty, TKA）是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效措施，能幫助患者矯正畸形、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。術(shù)后要做好康復(fù)護(hù)理，才能維持手術(shù)的效果，以免術(shù)后康復(fù)不良引起各種異常癥狀[1]。由于醫(yī)療資源的有限性及手術(shù)技術(shù)的提高，醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率加快，患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練大多需要出院后在家中完成，然而患者由于疼痛、康復(fù)鍛煉依從性較差、缺少專業(yè)的指導(dǎo)等原因?qū)е禄颊呖祻?fù)訓(xùn)練方法有誤甚至放棄功能訓(xùn)練，錯(cuò)過(guò)最佳康復(fù)時(shí)機(jī)，延緩康復(fù)進(jìn)程。延續(xù)性護(hù)理旨在利用一切可能的資源，縱向延伸護(hù)理服務(wù)的時(shí)間，橫向拓寬照護(hù)層次[2]。本研究將延續(xù)性護(hù)理運(yùn)用于TKA 后患者，以確保患者從醫(yī)院至家庭獲得延續(xù)性、協(xié)調(diào)性的護(hù)理，促進(jìn)患肢功能的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量，改善心理狀況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取 2016年3月至 2017年5月收治的80 例TKA 的患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)： 行單側(cè)或雙側(cè)TKA，年齡55～80 歲，知情同意，愿意接受問(wèn)卷調(diào)查測(cè)試的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心血管、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；有意識(shí)障礙或精神病患者；不愿意合作者。其中男33 例，女47 例，年齡 55～80 歲，平均(64.0±12.7)歲。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者手術(shù)前后均給予骨科圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，包括飲食護(hù)理、心理護(hù)理、以及發(fā)放每階段應(yīng)進(jìn)行的功能鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)。

1.2.1.1 分階段康復(fù)鍛煉 患者于術(shù)后6 h 至康復(fù)期間分階段進(jìn)行康復(fù)鍛煉：①踝泵運(yùn)動(dòng)，慢慢地將腳尖向上勾起,保持10～15 s,然后再向遠(yuǎn)伸使腳面繃直,使踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動(dòng),再保持10～15 s,一伸一屈為 1 次,每組 20 次,每天 10～20 組。②股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，伸直膝關(guān)節(jié),繃緊患肢大腿前方肌肉(股四頭肌),保持收縮狀態(tài)10～15 s,放松10～15 s 為 1 次,每組 20 次,每天 10～20 組。

術(shù)后2 天至康復(fù)：①患肢直腿抬高鍛煉，繃緊患肢大腿前方的肌肉,盡量伸直膝關(guān)節(jié),抬高下肢（距床面不少于10 cm），于最高位置保持5～10 s,然后慢慢放下,重復(fù)練習(xí),每組10 次,每天 5～10 組。②仰臥位閉鏈屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)，患者屈膝過(guò)程中足跟不離床面,自主屈膝至最大角度, 于患膝最屈狀態(tài)下保持5～10 s,然后完全伸直膝關(guān)節(jié),一伸一屈為1 次,每組10 次,每天3～5 組。

術(shù)后第3 天開(kāi)始直到完全康復(fù)： ①坐位屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)，患者坐于床邊,腘窩緊貼床沿,小腿懸于床沿下,通過(guò)自我調(diào)節(jié)髖關(guān)節(jié)的位置及外展角度來(lái)調(diào)整患膝關(guān)節(jié)的屈曲度,作踢腿運(yùn)動(dòng),盡力伸直患膝,然后緩慢屈曲患膝,一伸一屈為 1 次,每組 10 次,每天 3～5組。如感覺(jué)疼痛或疲勞時(shí),可將患足放在凳子上。②下地行走，患者直腿抬高有力,術(shù)后第3 天扶助行器下地協(xié)助行走。當(dāng)患者能夠平穩(wěn)行走時(shí),扶助行器練習(xí)上、下樓梯，在患者恢復(fù)正常行走前的鍛煉應(yīng)有家屬陪同，以免發(fā)生意外。

1.2.1.2 出院指導(dǎo) 對(duì)照組患者出院時(shí)，囑患者按階段進(jìn)行功能鍛煉，告知患者術(shù)后1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月門診復(fù)查，并確定患者已掌握護(hù)理人員所指導(dǎo)的內(nèi)容；保留聯(lián)系方式，出院后1 個(gè)月由護(hù)理人員電話隨訪1 次，隨訪內(nèi)容為患者住院期間的滿意度情況。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施延續(xù)性護(hù)理。①發(fā)放功能鍛煉記錄表，鼓勵(lì)患者將每日功能鍛煉項(xiàng)目、次數(shù)記錄下來(lái)，讓患者主動(dòng)參與治療，從而在獲得良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)上提高患者依從性，提高自我護(hù)理水平，改善臨床預(yù)后；②建立患者管理檔案，并通過(guò)微信建立聯(lián)系，患者關(guān)注科室微信公眾號(hào)，加入微信群，出院后微信公眾號(hào)不定期發(fā)布關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換的相關(guān)知識(shí)，每周1 次電話隨訪，每2 周進(jìn)行1 次視頻通話，了解患者近期的病情發(fā)展程度及面臨的問(wèn)題，并開(kāi)展有針對(duì)性的健康和飲食指導(dǎo)；③電話回訪患者，耐心傾聽(tīng)患者主訴，通過(guò)具體分析和解釋，提高患者功能鍛煉的依從性，消除顧慮失望情緒，同時(shí)，對(duì)癥狀改善者及時(shí)給予鼓勵(lì)，使患者不斷增強(qiáng)信心、配合治療。④3月內(nèi)再行1 次家庭訪視，同時(shí)評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)功能、心理狀態(tài)以及生活質(zhì)量，了解居家康復(fù)鍛煉的執(zhí)行情況及出現(xiàn)的問(wèn)題，將患者恢復(fù)情況匯報(bào)給主管醫(yī)師，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正患者鍛煉過(guò)程中的錯(cuò)誤動(dòng)作，根據(jù)患者的生理、心理狀態(tài)及膝關(guān)節(jié)功能情況酌情調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 中文版健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)[3]SF-36 是由美國(guó)波士頓健康研究所在醫(yī)療結(jié)局研究量表（MOS-SF）的基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)，其內(nèi)容包括軀體功能、情緒角色、心理健康、疼痛、社會(huì)功能、精力、軀體角色和總體健康8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，各個(gè)維度的記分用李克特累加法，按最后題值計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，再用標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，最后各個(gè)維度得分為 0～100 分，得分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越高，健康狀態(tài)越好。

1.3.2 HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]HSS 評(píng)分于1976年美國(guó)特種外科醫(yī)院提出，該評(píng)分系統(tǒng)總分為100 分，由疼痛評(píng)分（30 分）、功能評(píng)分（22 分）、活動(dòng)度（18 分，每 8 度 1 分）、肌力評(píng)分（10 分）、屈曲畸形（10 分）和穩(wěn)定性（10 分）組成，當(dāng)患者使用輔助行走工具或膝關(guān)節(jié)存在屈曲攣縮畸形及內(nèi)外翻畸形時(shí)則應(yīng)相應(yīng)地減分?？偡郑?5 分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為尚可，60 分以下為差。分別于出院前和干預(yù)3 個(gè)月后、6個(gè)月后由責(zé)任護(hù)士對(duì)兩組患者的生活質(zhì)量、膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)時(shí)需輔助自身無(wú)法填寫的患者完成調(diào)查問(wèn)卷。收回調(diào)查表后，由負(fù)責(zé)護(hù)士進(jìn)行審核和登記管理，以保證所收集資料的完整性和可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 干預(yù)前兩組生活質(zhì)量各維度得分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，干預(yù) 3 個(gè)月、干預(yù) 6 個(gè)月兩組患者的生活質(zhì)量各維度得分比較，除精力維度兩組患者干預(yù)前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外(P＞0.05)，軀體功能、情緒角色、心理健康、疼痛等維度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且干預(yù)組患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。兩組患者干預(yù)前、干預(yù) 3 個(gè)月、干預(yù) 6 個(gè)月生活質(zhì)量得分重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，除精力維度外的其余維度均在不同時(shí)間、不同組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且不同時(shí)間與是否進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理干預(yù)之間存在交互效應(yīng)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 干預(yù)前兩組膝關(guān)節(jié)功能各維度得分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，干預(yù) 3 個(gè)月、干預(yù) 6 個(gè)月兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能各維度得分比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），且干預(yù)組患者的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能各維度得分不同時(shí)間、組間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且不同時(shí)間與是否進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理之間存在交互效應(yīng)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 延續(xù)護(hù)理提高TKA 術(shù)后患者生活質(zhì)量 TKA 是治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的有效措施，能幫助患者矯正畸形、緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)步發(fā)展，以及人工關(guān)節(jié)技術(shù)的進(jìn)步，人們的生活質(zhì)量越來(lái)越高。很多患者愿意選擇人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎去滿足生活需求提高生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理是整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，它使患者在出院后仍能得到持續(xù)的健康衛(wèi)生服務(wù)，從而促進(jìn)患者康復(fù)，降低再住院率及醫(yī)療支出[5]。本研究結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理對(duì)TKA 的患者，干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月均有良好的效果，有助于提升生活質(zhì)量。延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的康復(fù)宣教、定期隨訪、定期指導(dǎo)，不僅提高了患者對(duì)TKA 后康復(fù)的認(rèn)識(shí)，也改善了軀體功能，此外，延續(xù)護(hù)理利于患者的情緒、角色、精力及社會(huì)功能地恢復(fù)，總體健康隨之改善，患者的生活質(zhì)量進(jìn)而提高。

表2 干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量比較（分，）

表2 干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量比較（分，）

項(xiàng)目 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 干預(yù)組（n=40） 對(duì)照組（n=40） t P 時(shí)間效應(yīng) 組間效應(yīng)軀體功能情緒角色心理健康疼 痛社會(huì)功能精 力軀體角色總體健康交互效應(yīng)F P F P F P干預(yù)前 55.15±2.28 54.95±2.30 0.390 0.698 102.076 ＜0.001 71.128 ＜0.001 24.595 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 66.75±6.05 58.73±5.30 6.312 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 67.58±4.31 59.35±5.01 7.872 ＜0.001干預(yù)前 47.12±3.84 46.98±3.76 0.279 0.781 279.399 ＜0.001 31.375 ＜0.001 33.756 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 60.90±5.83 53.63±5.01 5.985 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 60.93±5.80 53.68±5.21 5.880 ＜0.001干預(yù)前 56.45±3.45 56.32±3.94 0.211 0.833 316.034 ＜0.001 108.738 ＜0.001 65.604 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 69.38±2.63 61.31±2.42 14.295 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 70.40±3.30 61.40±3.74 11.406 ＜0.001干預(yù)前 56.87±3.49 56.52±3.39 0.454 0.651 180.783 ＜0.001 37.305 ＜0.001 14.000 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 67.93±3.27 62.55±2.99 7.667 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 68.12±4.64 63.10±4.62 4.854 ＜0.001干預(yù)前 62.55±3.54 62.25±3.35 0.389 0.698 135.590 ＜0.001 23.867 ＜0.001 9.747 0.001干預(yù) 3 個(gè)月 71.33±2.88 67.23±3.35 5.875 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 71.68±4.20 67.60±4.29 4.289 ＜0.001干預(yù)前 61.25±2.43 60.35±2.90 1.500 0.137 138.500 ＜0.001 2.885 0.093 0.017 0.983干預(yù) 3 個(gè)月 70.40±2.94 69.48±3.43 1.294 0.200干預(yù) 6 個(gè)月 71.21±5.14 70.50±6.30 0.545 0.587干預(yù)前 54.32±2.34 55.10±2.71 -1.371 0.174 60.385 ＜0.001 15.446 ＜0.001 5.748 0.010干預(yù) 3 個(gè)月 65.33±3.08 60.60±4.18 5.753 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 65.78±8.79 61.48±8.54 2.232 0.028干預(yù)前 57.43±3.28 57.78±3.05 -0.495 0.633 52.905 ＜0.001 19.343 ＜0.001 8.347 0.001干預(yù) 3 個(gè)月 67.45±4.30 61.93±4.29 5.757 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 67.95±8.90 62.48±7.17 3.029 0.003

表3 干預(yù)前后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

表3 干預(yù)前后兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能比較（分，）

項(xiàng)目 時(shí)間節(jié)點(diǎn) 干預(yù)組（n=40） 對(duì)照組（n=40） t P 時(shí)間效應(yīng) 組間效應(yīng)疼痛評(píng)分活動(dòng)度功能評(píng)分肌力評(píng)分屈曲畸形穩(wěn)定性總體交互效應(yīng)F P F P F P干預(yù)前 71.90±5.98 69.75±6.03 1.602 0.113 32.898 ＜0.001 59.029 ＜0.001 48.052 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 85.03±6.28 71.28±6.05 9.980 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 91.70±5.80 81.25±5.89 7.997 ＜0.001干預(yù)前 70.08±5.00 68.05±4.50 1.904 0.061 378.406 ＜0.001 36.368 ＜0.001 16.709 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 78.15±5.17 70.35±4.90 6.923 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 87.63±4.88 80.38±5.98 5.944 ＜0.001干預(yù)前 73.25±7.21 72.13±6.55 0.730 0.467 388.758 ＜0.001 26.256 ＜0.001 36.648 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 81.32±5.49 72.62±6.83 6.820 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 92.45±5.34 82.70±6.54 7.303 ＜0.001干預(yù)前 73.78±7.19 71.98±6.55 1.170 0.246 348.695 ＜0.001 24.483 ＜0.001 27.437 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 82.38±6.67 72.80±6.62 6.441 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 91.28±5.44 83.25±6.45 6.012 ＜0.001干預(yù)前 76.78±7.57 74.20±7.14 1.565 0.122 125.672 ＜0.001 37.048 ＜0.001 9.738 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 84.73±5.65 75.28±7.05 6.617 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 92.58±5.31 84.35±6.32 6.300 ＜0.001干預(yù)前 75.23±6.63 72.35±6.72 1.927 0.058 199.519 ＜0.001 27.935 ＜0.001 4.477 0.013干預(yù) 3 個(gè)月 80.15±5.42 74.25±6.61 4.368 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 92.58±5.26 85.05±6.05 5.938 ＜0.001干預(yù)前 74.53±7.92 72.13±6.02 1.526 0.131 273.481 ＜0.001 36.766 ＜0.001 24.653 ＜0.001干預(yù) 3 個(gè)月 82.78±6.58 72.88±6.53 6.752 ＜0.001干預(yù) 6 個(gè)月 93.10±5.09 82.70±6.42 8.031 ＜0.001

3.2 延續(xù)護(hù)理提高TKA 術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能 研究顯示，TKA 術(shù)后3～6 個(gè)月是患者康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，然而由于患者術(shù)后居家功能鍛煉依從性低，導(dǎo)致其喪失了功能恢復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，需要建立居家康復(fù)路徑[6]。而國(guó)內(nèi)多關(guān)注TKA 患者住院期間康復(fù)，缺乏對(duì)患者出院后醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的關(guān)注，再加上患者術(shù)后對(duì)功能康復(fù)的不確定性以及出院后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)知識(shí)的缺乏，致使TKA 患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況不佳[7]，這與本研究結(jié)果相一致。而延續(xù)性護(hù)理由專科醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行延續(xù)性地康復(fù)宣教、定期隨訪、定期指導(dǎo)，干預(yù)措施具有較強(qiáng)的綜合性及針對(duì)性，有利于提升患者的依從性，提升患者活動(dòng)度、肌力功能，減輕手術(shù)造成的疼痛，進(jìn)而降低屈曲畸形的發(fā)生，優(yōu)化膝關(guān)節(jié)功能。

4 小結(jié)

綜上所述，TKA 的患者應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理，干預(yù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月均有良好的效果，有助于改善患者的膝關(guān)節(jié)功能及提升生活質(zhì)量。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中予以延續(xù)護(hù)理干預(yù)，以提高患者的膝關(guān)節(jié)功能水平及生活質(zhì)量。