張繼鋒 ，吳 昊 ，田紀(jì)風(fēng) ，張 輝

（1.西安城北醫(yī)院內(nèi)科，西安 710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中醫(yī)科，西安 710038；3.西安市兒童醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，西安 710038）

痤瘡是一種累及毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，以面部的粉刺、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)等多形性皮損為臨床表現(xiàn)，病理機制為皮質(zhì)分泌增加、皮脂腺腺管過度角化或細(xì)胞免疫、體液免疫增強等，臨床表現(xiàn)為黑白粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)等，主要發(fā)生于胸部與面部，目前西醫(yī)學(xué)對其治療主要以內(nèi)分泌、抗生素激素治療為主，易反復(fù)效果不甚理想[1-2]。中醫(yī)學(xué)將其歸屬“痤痱”，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其病因以血瘀、濕熱、痰結(jié)、腎虛為主，病機為腎虛濕熱、肺胃熱壅上攻頭面或瘀血內(nèi)結(jié)，血不循經(jīng)導(dǎo)致病發(fā)，治療主要以活血化瘀、祛痰利濕、清熱解毒為主[3-4]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)青年焦慮女性由于工作壓力、熬夜等多伴有面部痤瘡癥狀，臨床表現(xiàn)以面部痤瘡、粉刺、丘疹、口干、不欲飲水、心煩易怒、胸部悶脹、平素心情不舒、手腳冰涼、四肢不溫、小便清長、大便干結(jié)、舌淡苔白膩為主要表現(xiàn)，辨證為陽郁痰凝，治療以疏陽化痰為主，采用自擬疏陽化痰方治療，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年1月—2018年1月在西安城北醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科門診就診焦慮伴痤瘡女性患者共80例，所有女性均進行焦慮評分量表（SAS）評分屬于輕度焦慮者，按隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組，治療組40例，對照組40例。入選年齡為18～30歲，其中治療組平均年齡（23.13±4.33）歲；對照組平均年齡（22.73±4.09）歲；兩組患者病程對比，治療組病程為（3.1±0.9）月，對照組病程為（2.9±1.1）月；兩組患者痤瘡程度分級屬于Ⅱ、Ⅲ級，其中治療組Ⅱ級23例，Ⅲ級17例，對照組Ⅱ級22例，Ⅲ級18例；兩組在性別、年齡、病程、程度分級等基本情況未有統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）西醫(yī)診斷符合《中國臨床皮膚病學(xué)》與《痤瘡國際改良分級》診斷與分級標(biāo)準(zhǔn)[5-6]，診斷為痤瘡并Ⅱ、Ⅲ級患者：具體為：①皮損好發(fā)于面部、胸部、背部，多為皮脂溢出；②皮損形態(tài)為圓錐形丘疹，其頂端形成黑頭粉刺，可用手?jǐn)D出頭部為半透明的脂栓；③皮損嚴(yán)重，形成大小不等的暗紅色囊腫或結(jié)節(jié)，潰破后常形成竇道和癱痕，甚至疼痛為主；2）心、肝、腎臟功能無嚴(yán)重障礙。3）中醫(yī)診斷根據(jù)《中醫(yī)皮膚性病學(xué)》與《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7-8]“痤瘡”癥狀：青年焦慮女性由于工作壓力、熬夜等多伴有面部痤瘡癥狀，臨床表現(xiàn)以面部痤瘡、粉刺、丘疹、口干、不欲飲水，心煩易怒、胸部悶脹、平素心情不舒、手腳冰涼、四肢不溫、小便清長、大便干結(jié)、舌淡苔白膩、脈弦或滑為主要表現(xiàn)；辨證屬陽郁痰凝。4）治療前1月未服用相關(guān)藥物或行其他治療。5）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）有嚴(yán)重、未控制的器質(zhì)性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭及無法口服中藥治療的患者。2）口服其他藥物（如避孕藥）導(dǎo)致的痤瘡。3）中醫(yī)辨證不屬于“陽郁痰凝”者。4）就診期內(nèi)使用其他藥物者。5）口服藥物期間出現(xiàn)不良反應(yīng)者。

1.4 治療方法 兩組治療期間均給予丹參酮膠囊（河北興隆希力藥業(yè)有限公司）口服，每次1 g，每日4次，連續(xù)服用12周。治療組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬疏陽化痰方加減治療，具體用藥：柴胡12 g，石菖蒲 10 g，當(dāng)歸 10 g，桂枝 12 g，赤芍 20 g，通草 6 g，丹參 20 g，茯苓 20 g，澤瀉 10 g，白術(shù) 20 g，牡丹皮20 g，生甘草12 g。臨癥發(fā)現(xiàn)若患者膿皰較多，給予蒲公英、紫花地丁等清熱解毒、消腫散壅；若患者結(jié)節(jié)明顯，給予瓜蔞、鱉甲活血化瘀、軟堅散結(jié)；若患者皮損部分瘙癢明顯，給予患者荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)止癢；若患者納差明顯，給予患者焦山楂、焦麥芽、焦神曲健脾和胃、促進飲食；若患者舌苔黃膩，給予砂仁、薏苡仁健脾化濕；若患者雙側(cè)脅肋部脹痛明顯，給予柴胡、黃芩疏肝理氣解郁；若患者大便秘結(jié)，給予火麻仁潤腸通便；若患者煩躁明顯，給予淡竹葉清熱除煩；若患者焦慮失眠明顯，給予遠志、石菖蒲、郁金鎮(zhèn)靜安神；若患者煩躁、情緒控制不佳，給予梔子、黃芩、黃連瀉火除煩、涼血清熱；若患者月經(jīng)先期量多，給予生地、赤芍清熱涼血；中藥服用方法：顆粒劑，水沖服，每日1劑，每周進行辨證加減治療，連續(xù)12周。

1.5 療效評價 1）參考痤瘡國際改良分級等級評價標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：粉刺為主要的皮損伴少量丘疹和膿皰，總病灶數(shù)＜30個；Ⅱ級：粉刺伴有丘疹和膿皰，病灶數(shù)在31～50個之間；Ⅲ級：粉刺伴有丘疹和膿皰并見大量炎性損害，病灶數(shù)在51～100個之間，伴有結(jié)節(jié)；Ⅳ級：皮疹損害伴有結(jié)節(jié)與囊腫并伴疼痛。2）觀察治療前后患者皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）；根據(jù)中醫(yī)癥狀“焦慮程度、丘疹數(shù)量、皮損面積、面部顏色”分“無、輕度、中度、重度”4各等級，分別記0、2、4、6分評價中醫(yī)證候量表評分。3）治療前后有效率：完全緩解（CR）：臨床癥狀、皮損基本消失；部分緩解（PR）：皮損臨床癥狀大部分消失，病灶數(shù)＜20個；輕微緩解（MR）：皮損臨床癥狀部分消失，20＜病灶數(shù)＜50個；無效（NP）：皮損癥狀無好轉(zhuǎn)，甚至加重；CR+PR+MR計算有效率；治療前后分別對患者進行測評SAS評分：其中評分≤49分為沒有焦慮；49＜評分≤59為輕度焦慮；59＜評分≤69為中度焦慮；評分＞69分為重度焦慮。

觀察治療前后血清炎性因子[白介素-1α（IL-1α）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、血清激素水平黃體激素水平（LH）與雌二醇（E2）水平變化，在患者治療前與治療后晨起抽取靜脈血，用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法進行血清 IL-1α、IL-6、TNF-α檢測，具體操作見說明（晨起采集患者外周無抗凝靜脈血4～5mL，于3 000 r/min離心10min取血清，-80℃冰箱低溫密封保存，并進行測量，其他實驗步驟按說明書進行）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 本研究采用SPSS 22.0進行統(tǒng)計軟件分析；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，偏態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后緩解率比較 兩組治療后，治療組緩解率為92.5%；對照組緩解率為85.0%，兩組患者在緩解率方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后有效率比較Tab.1 Efficiency com parison of patientsbetween two groupsafter treatment 例

2.2 兩組治療前后痤瘡國際改良分級等級比較 兩組患者治療后，治療組：1級37例，2級3例；對照組：1級34例，2級6例，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表 2。

2.3 兩組治療前后DLQI評分、SAS評分、中醫(yī)證候量表評分情況 DLQI評分：治療前治療組為（16.71±2.44）分，對照組為（16.33±2.91）分，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（7.09±1.63）分，對照組為（11.72±2.06）分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。SAS評分：治療前治療組為（53.73±3.56）分，對照組為（54.01±3.73）分，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組（37.16±2.61）分，對照組（44.83±3.21）分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。中醫(yī)證候量表評分：治療前治療組為（14.21±4.22）分，對照組為（14.35±3.77）分，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（4.94±1.13）分，對照組為（7.59±2.09）分，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后痤瘡國際改良分級等級分級Tab.2 Comparison ofacne internationalmodified grading system beforeand after treatmentbetween two groups例

表3 兩組患者治療前后DLQI、SAS、中醫(yī)證候量表評分比較Tab.3 Com parison of DLQI，SAS，TCM Syndrome Scale score before and after treatmentof patiants between two groups 分

2.4 兩組患者治療前后IL-1α、IL-6、TNF-α、LH 與E2變化情況 1）IL-1α：治療前治療組為（135.73±46.32）pg/mL，對照組為（137.23±43.35）pg/mL，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（87.33±16.59）pg/mL，對照組為（97.61±23.77）pg/mL，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。2）IL-6：治療前治療組為（123.78±29.78）pg/mL，對照組為（121.63±31.42）pg/mL，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（77.62±19.36）pg/mL，對照組為（85.44±23.16）pg/mL，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。3）TNF-α：治療前治療組為（23.71±11.23）pg/mL，對照組為（24.04±12.34）pg/mL，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（17.62±7.16）pg/mL，對照組為（21.33±9.51）pg/mL，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。4）LH：治療前治療組為（4.11±0.73）U/L，對照組為（4.09±0.89）U/L，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（7.89±1.21）U/L，對照組為（5.36±0.97）U/L，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。5）E2：治療前治療組為（32.91±5.06）pmol/L，對照組為（31.98±4.97）pmol/L，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性；治療后治療組為（49.36±9.63）pmol/L，對照組為（41.63±6.91）pmol/L，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），見表4。

2.5 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療前后患者生命體征、二便常規(guī)、肝腎功能等未出現(xiàn)變化。

3 討論

痤瘡屬中醫(yī)“痤痱”范疇，其病因在于外感風(fēng)熱之邪，內(nèi)傷肺表，導(dǎo)致肺經(jīng)風(fēng)熱上襲頭面，或飲食肥甘厚膩傷及脾胃，濕熱內(nèi)結(jié)脾胃腸道，痰飲內(nèi)生，陽氣被郁直犯煩頭面，或長期精神焦慮，肝氣不舒，肝氣犯肺，肺氣不降導(dǎo)致顏面部皮膚受損；正如巢元方《諸病源候論》云“面皰者，謂面上有風(fēng)熱氣生皰”，認(rèn)為面部的皮損痤瘡皆屬于肺有風(fēng)熱上襲頭面；陳實功《外科正宗》云“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)形諸外”，認(rèn)為痤瘡的病因在于肺、脾胃內(nèi)傷，血熱郁滯導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生；《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“汗出見濕，乃生痤痱”，認(rèn)為痤瘡的病因主要為濕邪；總體來說，痤瘡的病因在于“肺熱”“陽郁”“血瘀”“痰結(jié)”“濕邪”等方面，總體病機在于外邪、內(nèi)傷導(dǎo)致的風(fēng)熱襲肺，上擾頭面，或飲食不節(jié)，脾胃內(nèi)傷，濕熱蘊結(jié)成痰上泛頭面。筆者臨床發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在青年女性痤瘡患者由于工作壓力大、長期熬夜，多以面部痤瘡、粉刺、丘疹、口干、不欲飲水、心煩易怒、胸部悶脹、平素心情不舒、手腳冰涼、四肢不溫、小便清長、大便干結(jié)、舌淡苔白膩為主要表現(xiàn)，辨證為陽郁痰凝，治療以疏陽化痰為主，采用自擬疏陽化痰方治療取得良好的效果，其病因病機為長期壓力大、熬夜導(dǎo)致肝氣不舒，氣血運行失常，陽氣被郁，壅于肺中，肺熱上襲面部，肝氣犯胃，胃氣不和，不欲飲食，脾胃虧虛，氣血不化，蘊結(jié)成痰上犯頭面形成痤瘡；疏陽化痰方主要由柴胡、石菖蒲、當(dāng)歸、桂枝、赤芍、通草、丹參、茯苓、澤瀉、白術(shù)、牡丹皮、生甘草組成，其中柴胡、石菖蒲疏肝解郁、開竅寧神為君，當(dāng)歸、桂枝、白芍、通草通陽散寒、調(diào)和營衛(wèi)為臣，佐以茯苓、澤瀉白術(shù)健脾化濕、消痰補氣，佐以牡丹皮、丹參活血涼血祛瘀、清心除煩，配合生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，共奏溫陽通脈、健脾化痰之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)牡丹皮中丹皮酚通過肥大細(xì)胞抑制組胺與TNF-α因子的釋放，降低IL-1α、IL-6從而抑制過敏與炎性反應(yīng)的發(fā)生[9]；丹參提取物丹參酮通過改善局部微循環(huán)及皮損部位血流量，加強血液與組織液之間的交換從而促進痤瘡的愈合[10]；赤芍中提取物芍藥苷具有提高腦組織中去甲腎上腺素、多巴胺含量從而具有抗焦慮抑郁的作用，其作用通路可能與NO/cGMP有關(guān)[11]；茯苓中茯苓酸具有抗衰老、增強細(xì)胞活力、降低炎性因子的作用[12]。《外科正宗》云：“粉刺屬肺、酒渣鼻屬脾，胃中糟巧之味，熏蒸肺臟而成”，認(rèn)為痤瘡的發(fā)生與肺、脾胃有關(guān)，因此采用通陽散寒、疏解胸中陽氣、調(diào)和營衛(wèi)、健脾化痰的疏陽化痰方治療焦慮女性痤瘡（陽郁痰凝證）患者具有良好的療效。

表 4 兩組患者治療前后 IL-1α、IL-6、TNF-α、LH、E2水平變化比較Tab.4 Comparison of levelsof IL-1α，IL-6，TNF- α，LH and E2 levelsbefore and after treatmentof patientsbetween two groups

表 4 兩組患者治療前后 IL-1α、IL-6、TNF-α、LH、E2水平變化比較Tab.4 Comparison of levelsof IL-1α，IL-6，TNF- α，LH and E2 levelsbefore and after treatmentof patientsbetween two groups

注：與對照組治療后比較，*P＜0.05。

組別例數(shù)時間IL-1α（pg/mL）IL-6（pg/mL）TNF-α（pg/mL）LH（U/L）E2（pmol/L）對照組 40 治療前 137.23±43.35 121.63±31.42 24.04±12.34 4.09±0.89 31.98±4.97治療后 97.61±23.77 85.44±23.16 21.33± 9.51 5.36±0.97 41.63±6.91治療組 40 治療前 135.73±46.32 123.78±29.78 23.71±11.23 4.11±0.73 32.91±5.06治療后 87.33±16.59* 77.62±19.36* 17.62± 7.16* 7.89±1.21* 49.36±9.63*

中醫(yī)學(xué)將焦慮歸屬“郁證”范疇，元代朱丹溪《丹溪心法》將郁證分為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁六中類型，并認(rèn)為郁證中六郁相互為病，互為因果，治療應(yīng)該同時兼顧，并且認(rèn)為氣郁與血郁為首因[13]。南京中醫(yī)藥大學(xué)魏躍鋼教授認(rèn)為陽郁寒凝型痤瘡的發(fā)生主要為少陽樞機不利，陽虛陽郁相互影響，致使陽氣不能輸布，陰血不能濡養(yǎng)，久則上熱下寒、寒熱錯雜最終導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生，主張治療以行氣溫陽散寒解郁為主，采用自擬溫陽解郁方治療取得良好的療效[14]。

西醫(yī)學(xué)[15-16]認(rèn)為痤瘡的發(fā)病機制主要為胰島素樣生長因子誘導(dǎo)、毛囊角化、炎癥與宿主炎性反應(yīng)、激素影響等，其中炎性反應(yīng)發(fā)病機制為單核細(xì)胞分泌促進IL-6、TNF-α的釋放，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞黏性分子聚集，促進炎性反應(yīng)的產(chǎn)生從而導(dǎo)致痤瘡發(fā)生，并且痤瘡中的痤瘡丙酸桿菌與炎性因子IL-6、TNF-α、IL-1α 通過髓樣分化因子 MyD88、IRAK 激發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，激活NF-kB信號通路，進一步促進炎性因子的釋放加重痤瘡的發(fā)生，因此檢測IL-6、TNF-α、IL-1α等炎性因子可以明確痤瘡的進程與發(fā)生程度。激素水平的紊亂也是痤瘡發(fā)生的機制之一，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)長期熬夜使焦慮女性雄激素分泌增加導(dǎo)致皮脂腺生長發(fā)生毛孔堵塞，使得毛囊內(nèi)的痤瘡丙酸桿菌生長代謝產(chǎn)生游離脂肪酸促使痤瘡形成，而LH與E2激素水平的升高可降低雄激素的分泌從而從內(nèi)分泌途徑降低痤瘡的發(fā)生，因此體內(nèi)LH與E2激素水平的變化對判斷痤瘡嚴(yán)重程度具有重要意義。

根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗分析，疏陽化痰方加減聯(lián)合丹參酮膠囊治療比單純丹參酮膠囊治療治療焦慮痤瘡女性（陽郁痰凝證）確有良好的療效，并且在 SAS、DLQI、中醫(yī)證候量表評分、IL-1α、IL-6、TNF-α、LH、E2方面具有確切效果，值得臨床應(yīng)用推廣。