錢真真，李 巖，張菀桐，翁維良，高 蕊

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

急性心肌梗死（AMI），包括ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死，臨床上主要有胸骨后壓榨性疼痛、大汗出，甚者休克暈厥等表現(xiàn)，具有起病急、致殘率及病死率高等特征[1]，其發(fā)病機制復(fù)雜，目前冠狀動脈介入治療（PCI）為臨床普遍應(yīng)用的西醫(yī)最佳治療方案，能早期開通閉塞血管、挽救瀕死心肌，是血運重建的關(guān)鍵手段。但是，如果患者由于各種原因（如經(jīng)濟因素、造影劑過敏等）無法行PCI治療，或因PCI術(shù)后心肌再灌注欠佳，均可致使心肌梗死反復(fù)發(fā)作，即增加再發(fā)性心肌梗死發(fā)生率。再發(fā)性心肌梗死通常心肌壞死面積大，增加室壁瘤形成風(fēng)險，誘發(fā)附壁血栓、心力衰竭及惡性心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，具有預(yù)后差、病死率高等特點，對患者生命安全產(chǎn)生極大威脅[2]。中醫(yī)學(xué)認為本病屬于“胸痹心痛”范疇，多由氣虛血瘀、氣機郁滯所致，對本病的治療主要以活血化瘀為主，并輔以行氣止痛等。

翁維良教授運用中醫(yī)藥治療疑難長時病案1例，患者心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，胸痛頻繁，且對造影劑過敏，西醫(yī)保守治療效果欠佳，經(jīng)翁教授門診診治3年余，現(xiàn)病情穩(wěn)定，胸痛癥狀從每日靜息即發(fā)控制到基本不發(fā)，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）由36%提升并穩(wěn)定在62%，硝酸甘油使用量逐漸控制在少量噴服即可迅速控制病情，明顯改善了患者的病情狀況，提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)將這一長時醫(yī)案總結(jié)分析如下。

1 長時驗案舉隅

患者男性，74歲，既往高血壓病、高脂血癥、糖耐量異常。2015年9月初診，主訴：心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，胸痛頻發(fā)，合并心力衰竭。現(xiàn)病史：1987年春節(jié)期間因勞累、飲酒后，于凌晨出現(xiàn)胸悶痛，大汗出，一過性意識不清，二便失禁，半小時后方才自行蘇醒。春節(jié)后住院，完善平板試驗等相關(guān)檢查診斷為“冠心病”，懷疑其暈厥為“一過性休克”；1992—2015年期間急性心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，胸痛發(fā)作頻繁，由于造影劑過敏未能行PCI治療，通過不斷加大西藥用量控制病情，雖遵囑堅持長期西藥口服治療，但病情并未得到有效控制，如心肌梗死發(fā)作間隔時間逐漸縮短（每10年1次到每2年1次再至每年1次），胸痛次數(shù)呈逐年增長趨勢，每年多次因劇烈胸痛、硝酸甘油噴服無效而急診住院，具體見圖1。患訴心絞痛每日發(fā)作，多于下午發(fā)作，靜息時即發(fā)，噴服硝酸甘油氣霧劑可緩解，日?；顒泳窒拊谖輧?nèi)，走路稍快即喘。胸痛發(fā)作時伴反酸、燒心。納食一般，眠差，大便干，小便調(diào)，舌暗紅，苔白，脈弦細。診斷：中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣虛血瘀證）；西醫(yī)診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，陳舊性心肌梗死，室壁瘤形成，心功能Ⅲ級。治法：健脾益氣，活血通絡(luò)；處方：生曬參10 g，三七粉 3 g（沖服），生黃芪 15 g，黃精 15 g，三棱10 g，莪術(shù) 10 g，麥門冬 10 g，五味子 10 g，合歡皮15 g，酸棗仁 20 g，丹參 15 g，川芎 12 g，紅花12 g，赤芍 12 g，郁金 12 g，雞內(nèi)金 15 g，茯苓 15 g，地膚子15 g，川牛膝 15 g，車前草 15 g，玉竹 15 g，每日1劑，水煎早晚分服。囑患者：1）規(guī)律服藥，定期復(fù)診。2）遇事勿惱，走路勿跑，飲食勿飽。

病例特點：1）患者老年男性，病程長，病情嚴(yán)重。2）心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次（從1992年第1次心肌梗死后西藥規(guī)律治療，但仍無法阻止心肌梗死再發(fā)），提示患者冠狀動脈多支嚴(yán)重病變。3）第3次心肌梗死后室壁瘤形成，出現(xiàn)心力衰竭，病情疑難危重。中醫(yī)辨證特點：1）老年患者體質(zhì)多虛多瘀，病程長，久病耗傷氣血，陰陽氣血俱虛，臟器虧虛，心、脾、腎均虛，虛之已極，故不活動也有心絞痛發(fā)作，走路稍動則喘。2）氣虛無力推動血液運行，瘀血內(nèi)阻；脾虛不能運化水液，痰濕內(nèi)蘊，阻滯血液運行，瘀血內(nèi)阻；久病肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀；久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻；均因瘀血導(dǎo)致不通則痛。綜合觀之，患者實之已極，血瘀為主，虛亦極甚，氣血陰陽均有耗損，故治當(dāng)益氣溫陽，活血化瘀為主以去實補虛，調(diào)整陰陽。

第1次：1992年5月，勞累、飲酒后出現(xiàn)胸悶痛，大汗出，醫(yī)院就診后診斷為“急性后壁、下壁心肌梗死”，由于造影劑嚴(yán)重過敏，未能行冠脈造影檢查治療，給予抗血小板聚集、擴張冠狀動脈等內(nèi)科保守治療1月后病情好轉(zhuǎn)出院。出院后口服阿司匹林、波立維、絡(luò)活喜、消心痛、倍他樂克。第2次：2002年6月，過度勞累，與家人爭執(zhí)生氣后出現(xiàn)劇烈胸痛，大汗出，連續(xù)含服硝酸甘油無效，醫(yī)院就診后診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，期間突發(fā)猝死，心肺復(fù)蘇、電擊除顫3次，經(jīng)搶救治療患者病情逐漸穩(wěn)定出院。出院口服阿司匹林、波立維、絡(luò)活喜、科素亞、比索洛爾、異樂定、消心痛、萬爽力、立普妥等西藥。第3次：2012年5月因情緒不佳，活動量大出現(xiàn)胸悶胸痛，大汗出，醫(yī)院就診后診斷“急性側(cè)壁心肌梗死”，超聲心動圖提示室壁瘤形成。調(diào)整口服藥物消心痛改為每次4片，每日3次，比索洛爾改為5mg早、晚服用，2.5mg午間服用，余藥無變化。第4次：2014年3月再次因心情不悅，活動量大出現(xiàn)胸痛住院，診斷“急性前壁心肌梗死”，調(diào)整口服藥物消心痛為每次6片，每日3次，余藥不變，醫(yī)生建議若加大藥量后胸痛癥狀仍然控制不佳，則需行搭橋手術(shù)。第5次：2015年2月再次胸痛發(fā)作，就診后診斷“急性前壁、下壁心肌梗死”，西藥保守治療好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 首診前心肌梗死發(fā)作情況及因胸痛急診留觀情況Fig.1 M yocardial infarction and theemergency treatment due to chest pain before the firstvisit

末次就診（2019年1月）：患者病情穩(wěn)定，勞累后時感胸悶，無胸痛，左肩部時有酸痛，自覺身體狀態(tài)較好，走路可走5～6站路，納差，眠差，口干，大便費力，舌暗紅，苔薄白，脈弦，邊有齒痕。辨：患者病情穩(wěn)定，心絞痛發(fā)作較少，心功能明顯好轉(zhuǎn)，活動耐力基本正常，處方繼續(xù)以益氣、活血、溫陽、利水、滋陰等法，兼以培補脾腎。處方：太子參15 g，紅參片10 g，刺五加 12 g，麥門冬 15 g，炙黃芪 15 g，生黃芪15 g，玉竹 15 g，黃精 15 g，玄參 12 g，大腹皮 15 g，玉米須15 g，葶藶子15 g，川牛膝15 g，山茱萸10 g，青果 15 g，三棱 12 g，莪術(shù) 12 g，丹參 15 g，高良姜12 g，干姜 12 g，赤芍 15 g，生地 20 g，火麻仁 20 g，每日1劑，水煎早晚分服，囑患者不妄勞作，調(diào)暢情志，飲食有節(jié)。

患者自2015年9月—2019年1月于翁教授門診就診，共就診35診次，平均1個多月復(fù)診1次，就診之初及病情變化時多為每月復(fù)診1次，病情穩(wěn)定時復(fù)診間隔稍長，翁教授遣方用藥模式較為固定，多為益氣、溫陽、活血、利水、滋陰等，對其處方歸納總結(jié)見圖2。

2 驗案分析

2.1 病情分析 患者就診前胸痛發(fā)作頻繁（如圖1），心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，單純西醫(yī)保守治療控制不佳，初診時心絞痛每日發(fā)作，只能屋內(nèi)輕微活動。經(jīng)過翁教授35次診治，患者心絞痛發(fā)作逐漸減少，2016年開始心絞痛發(fā)作次數(shù)是2015年發(fā)作的1/3至1/2，2016年全年僅有2次嚴(yán)重心絞痛發(fā)作，未至醫(yī)院就診，自行服藥可緩解。2017年以后心絞痛發(fā)作繼續(xù)減少，使用硝酸甘油氣霧劑次數(shù)明顯減少。目前患者心絞痛發(fā)作較少，噴服硝酸甘油氣霧劑10余秒可自行緩解，心肌梗死未再發(fā)。具體見圖3。

通過超聲心動圖的定性、定量分析，可以準(zhǔn)確把握病變程度、臨床追蹤病情發(fā)展情況、評價臨床治療效果和預(yù)后判定等[3]，其中EF是反映心功能較為客觀的指標(biāo)之一。2017年間患者自覺身體狀況良好，于 4、6、7、9、10月與家人外出旅游（其中 9 月外出期間發(fā)生1次較為嚴(yán)重的心絞痛，自行噴服硝酸甘油氣霧劑及口服阿司匹林后緩解）致使病情反復(fù)，如圖4所示，2017年4—10月活動量顯著增加后致使其2017年9—11月胸痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油使用量明顯增加；2017年9月—2018年3月期間EF下降，一度降至35%，后遵醫(yī)囑未再外出旅游，胸痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油使用量逐漸下降，EF迅速提升并穩(wěn)定在62%，2018年5、11月檢查B型鈉尿肽（BNP）分別為 89.52、102.2 pg/mL，提示其心力衰竭情況得以緩解，心功能得到提升，故自2018年3月活動量及市區(qū)內(nèi)的活動范圍逐漸增加而未增加其胸痛發(fā)作次數(shù)，其硝酸甘油的使用量亦逐漸減低直至停用。

圖2 翁教授門診處方用藥情況Fig.2 Prescriptionmedication inWENG'soutpatient clinic

圖3 患者胸痛發(fā)作及用藥、活動情況Fig.3 The situation of patientsw ith chestpain，medication and activity

2.2 中醫(yī)用藥特點分析 對患者所有診次的處方（圖2）進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)翁教授在診治過程中遣方用藥多為益氣溫陽、活血利水之類，其中益氣藥有：人參、生曬參、紅參、太子參、黨參、生黃芪、炙黃芪、刺五加、三七粉；活血藥：當(dāng)歸、丹參、紅花、川芎、赤芍、延胡索、郁金、雞血藤、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)、地龍、川牛膝；溫陽藥：高良姜、干姜、桂枝、肉桂、蓽茇、姜黃；利水藥：茯苓、豬苓、土茯苓、葶藶子、玉米須、車前草、大腹皮、淡竹葉、荷葉、地膚子；養(yǎng)陰藥：北沙參、玄參、玉竹、麥門冬、五味子、黃精；佐使藥：包括安神（合歡皮、酸棗仁）、通便（生地、火麻仁）、健脾消食藥（陳皮、佛手、玫瑰花、煅瓦楞子、厚樸、砂仁、雞內(nèi)金）及季節(jié)用藥（夏季：藿香、佩蘭、薄荷）與其他隨癥加減用藥。

運用古今醫(yī)案云平臺（個人V1.5版），進一步對處方進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，見圖5。越靠近網(wǎng)絡(luò)中心的藥物表明其權(quán)重越大，即越為處方的核心藥物。結(jié)合筆者侍診發(fā)現(xiàn)：翁教授臨證中處方用藥一般多在20味左右，且藥物用量通常較為固定，故統(tǒng)計處方中使用頻次位于前20位的中藥作為翁教授治療該病的主要處方，即益氣溫陽活血方：丹參12～15 g，延胡索 12～15 g，玉竹 12～15 g，麥門冬 10～12 g，生黃芪 12～15 g，三棱 10～12 g，刺五加 10～12 g，莪術(shù)10～12 g，五味子 10～12 g，人參 12～15 g，赤芍 12～15 g，郁金 12～15 g，葶藶子 10～15 g，太子參 10～12 g，三七粉 3 g，車前草 10～15 g，高良姜 10～12 g，黃精 10～15 g，干姜 6～10 g，紅花 12～15 g。

2.3 中醫(yī)治則治法分析

2.3.1 君以益氣活血 通過分析處方用藥及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果（圖5）提示：活血化瘀始終為治療的關(guān)鍵，這與翁教授“心病多瘀”的學(xué)術(shù)思想相吻合[4]。翁教授認為本病發(fā)病，心脈瘀阻為致病之本。但是，關(guān)于活血化瘀，翁教授主張化瘀不單活血，當(dāng)知常達變，在辨證論治基礎(chǔ)上靈活應(yīng)用。氣為血帥，可助心行血于周身，在活血時強調(diào)益氣，可使氣行推動血運，則其瘀自消，案例中患者反復(fù)心肌梗死，臟腑氣血虧虛，日久成瘀，因此重用益氣活血以祛瘀。但本病證屬虛實夾雜，且患者年老久病，體虛為甚，切勿強攻實泄以損傷臟腑氣血，治當(dāng)“以通為補，通補結(jié)合”。益氣溫陽活血方中人參、太子參、黃芪、三七粉、黃精為君，清補不燥，使氣足以助心帥血。如圖6中當(dāng)加用活血藥或增加益氣藥物的使用時，其EF得以提升（圖6：2017年5—9月及2018年5—8月）。

圖4 患者心臟超聲及活動情況Fig.4 Patient'sechocardiography and activity

圖6 處方主要藥物與EF關(guān)系Fig.6 Relationship between prescriptionmajor drugsand ejection fraction

2.3.2 臣以溫陽活血 血得寒則凝，得溫則行，溫陽可助血行，在強調(diào)活血化瘀祛邪同時，注意固護心陽以溫通血脈，方中干姜、高良姜等溫陽藥與丹參、延胡索、赤芍等活血藥共為臣藥，可溫振心陽以行血，對患者用藥與EF進行分析時發(fā)現(xiàn)：當(dāng)減少溫陽藥的使用時，其EF有所下降（如圖6：2017年4月及2018年2月），可見在重用益氣活血藥的同時，溫陽藥在改善患者心功能方面亦起著至關(guān)重要的作用。

2.3.3 佐以滋陰利水助益氣活血 案例中患者反復(fù)心肌梗死，合并心力衰竭，心功能較差（首診前EF最低36%），中醫(yī)學(xué)將心力衰竭歸于“水腫”“喘證”等范疇，在益氣溫陽、活血化瘀時佐以滋陰藥（麥門冬、五味子）與利水藥（如車前草、葶藶子、茯苓等）可有利水消腫、改善患者心功能之效，如案例中患者經(jīng)治EF穩(wěn)定在62%。分析利水藥與其心功能的關(guān)系（圖6），發(fā)現(xiàn)隨著利水藥的使用，患者EF值呈現(xiàn)增加的趨勢，可見利水藥的使用在改善患者心功能方面起著不可忽視的作用。

2.3.4 陰陽寒熱共制衡 機體為陰陽動態(tài)平衡的生命體，陰陽衡則病去，陰陽亂則病生，故在治療時要溫陽滋陰，使臟腑陰陽氣血平衡以維持正常的功能狀態(tài)。處方中養(yǎng)陰藥（玉竹、黃精、麥門冬、五味子）與溫陽藥（高良姜、干姜、桂枝、肉桂）相須為用，乃因作為處方化瘀行血之關(guān)鍵組分的溫陽藥物，其性溫燥易耗傷陰液，施以養(yǎng)陰藥以制之，使陽虛得復(fù)而不過于溫燥，陰得陽升而源泉不竭，從而達到陰平陽秘之動態(tài)平衡。

2.3.5 隨證因時以制宜 通過分析處方的主要藥物，可得知翁教授在診治該病時的整體思路為益氣溫陽、活血利水，而通過分析佐使藥物，可以發(fā)現(xiàn)在面對患者主訴之外的兼夾證時翁教授的用藥特色，如食欲不佳，納谷不化而見腹瀉便溏時，可酌加雞內(nèi)金 10～12 g，焦山楂 10～15 g，砂仁 6～12 g 健脾消食，和胃止瀉；睡不安穩(wěn)時，可用合歡皮12～15 g，炒酸棗仁 12～15 g，五味子 10～12 g，煅瓦楞子 12～15 g和胃安神，清熱除煩；大便不通，可量加生地15～20 g，柏子仁15～20 g以潤腸通便。此外，四季用藥亦有所偏重，如夏季暑濕重，常加藿香12～15 g，佩蘭 12～15 g，薄荷 3～5 g，荷葉 15～20 g，淡竹葉 10～15 g，菊花10～15 g以祛濕化濁；冬季寒冷易傷陽氣，常加用蓽茇 6～10 g，高良姜 6～12 g，桂枝 6～12 g，肉桂 10～12 g，干姜 6～12 g以溫通心陽。

3 討論

高血壓、高血脂、高血糖及高齡等均是再發(fā)性心肌梗死的主要危險因素，而反復(fù)心肌梗死極易引起心源性休克（CS）[5-6]，有研究[7]表明藥物治療AMI合并CS的病死率高達70%～80%。該例患者心肌梗死反復(fù)發(fā)作5次，是因為同時具備多種危險因素，尤其是對造影劑過敏，無法行PCI治療，極大增加了死亡風(fēng)險，單用西醫(yī)內(nèi)科藥物治療又難以控制病情發(fā)展。中醫(yī)治療使得患者主觀癥狀與客觀指標(biāo)均得以明顯改善，為中醫(yī)治療本病提供了啟示。

當(dāng)單純西醫(yī)治療無法改善患者病情時，及時給予中藥干預(yù)進行多途徑、多環(huán)節(jié)、多機制的中西醫(yī)結(jié)合防治可在一定程度上改善患者病情，延緩疾病進展。通過評估患者用藥情況、依從性及病情變化得知：中醫(yī)藥在治療本病方面雖療效客觀，但是中醫(yī)治療短期難見效，需要長期堅持方可起到水滴石穿之效，且患者需謹(jǐn)遵醫(yī)囑不妄勞作，合理飲食，喜怒有節(jié)，故對患者進行疾病宣教，建立戰(zhàn)勝疾病信心極為重要。

長時醫(yī)案：這種醫(yī)案因時間長、診斷明確、有相應(yīng)的診療措施等故稱為長時醫(yī)案。特點：圖文結(jié)合，精細分析，使復(fù)雜病情清晰，可視客觀，有利于更好地傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗。但長時醫(yī)案實施難度較大，治療時間長，復(fù)診次數(shù)多，診斷復(fù)查要求高，為了提高依從性，對醫(yī)患合作要求高，因此長時醫(yī)案尚是一種名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承方法的探索。