程蕾，張科研

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院甲狀腺外科，沈陽 110001）

甲狀腺手術是解決甲狀腺占位病變的重要手段之一，手術時需要患者采取頸過伸體位，即將患者肩背部墊高，形成平臥位頭后仰的體位，使患者下頦、氣管、胸骨接近直線，充分暴露術野以利于手術進行［1］。該體位導致很多甲狀腺手術患者術后出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，國內很多學者證實這些癥狀通過術前體位訓練可以減輕，但需要對甲狀腺手術患者術前進行3～7 d的體位訓練才能達到預期效果。這會導致圍術期延長，并給患者帶來一定心理壓力，對醫(yī)療費用和患者生活也造成一定影響。而目前甲狀腺手術可以采用術中體位保護，即通過改良體位的方式或使用體位墊來改善術中頭后仰體位。這些方法可以保證患者腦部的血液供應，有效減輕術后引起的惡心、嘔吐等不適癥狀。本研究的目的是探討通過加強術中體位保護、取消術前體位訓練，從而縮短全身麻醉行下甲狀腺手術的患者圍術期的可行性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2018年2月于我科在全身麻醉插管下行甲狀腺手術的初次手術患者共247例，按照患者主觀意愿分為術前體位訓練聯合術中體位保護組（A組，n=107）和單純術中體位保護組（B組，n=140）。A組術前常規(guī)做體位訓練，B組術前不做體位訓練，2組患者術中均用U型枕進行有效的體位保護。A組中，男29例，女78例，平均年齡（44.3±10.9）歲，平均手術時間（88.4±41.7）min。B組中，男30例，女110例，平均年齡（43.0±12.2）歲，平均手術時間（82.5±38.4）min。2組比較，患者的性別、年齡、平均手術時間均無統(tǒng)計學差異。排除甲亢、高血壓、眩暈癥、頸椎病及胃病患者。術中均給予靜吸復合麻醉及止吐藥，術后均未給予鎮(zhèn)痛藥。

1.2 方法

1.2.1 術前體位訓練：A組患者術前3～7 d開始進行體位訓練。患者取仰臥位，用軟枕將肩背部墊高，使頭部盡量后仰，充分暴露頸部，每次訓練時間為20～30 min，每日2～3次，訓練直至手術當日早晨。

1.2.2 術中體位保護：2組患者術中均用U型枕承托于頸下，迎合患者頸過伸體位時頸肩背部的生理彎曲，同時具備一定的軟硬度，既能夠保證體位承受手術操作的進行，又能夠保護患者骨隆突處皮膚，具備一定的舒適度和穩(wěn)固性。

1.3 觀察指標

由經過培訓的2名主管護師專門進行數據盲法收集。2名主管護師均不知曉患者分組，不詢問患者是否做過術前體位訓練，以避免主觀傾向造成的結果偏差。觀察術后第1天2組患者術后頭痛、惡心、嘔吐發(fā)生的情況。根據世界衛(wèi)生組織制定的標準，惡心、嘔吐分度分為0～Ⅳ度：0度，無惡心、嘔吐發(fā)生；Ⅰ度，有惡心，無嘔吐；Ⅱ度，惡心伴輕度嘔吐；Ⅲ度，劇烈嘔吐需進一步治療；Ⅳ度，難以控制的嘔吐。根據四點口述評分法，觀察患者頭痛情況：Ⅰ度，無痛；Ⅱ度，輕微疼痛；Ⅲ度，中度頭痛；Ⅳ度，劇烈頭痛。以上觀察指標均以Ⅱ度為有臨床意義的分界點，Ⅱ度及以上視為陽性。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數據處理，計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組患者中，術后Ⅰ度既無頭痛者50例，Ⅱ～Ⅳ度頭痛者57例，頭痛陽性發(fā)生率為53.27%。B組患者中，Ⅰ度既無頭痛者59例，Ⅱ～Ⅳ度頭痛者81例，頭痛陽性發(fā)生率為57.86%。2組比較，頭痛陽性發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（χ2=0.517，P=0.472）。A組患者中，術后0～Ⅰ度惡心、嘔吐者84例，Ⅱ～Ⅳ度惡心、嘔吐者23例，惡心、嘔吐陽性發(fā)生率為21.50%。B組患者中，0～Ⅰ度惡心、嘔吐者98例，Ⅱ～Ⅳ度惡心、嘔吐者42例，惡心、嘔吐陽性發(fā)生率為30.00%。2組比較，惡心、嘔吐陽性發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（χ2=2.262，P=0.133）。行×列表χ2檢驗結果表明，2組比較不同嚴重程度的頭痛和惡心、嘔吐的發(fā)生率均無差異（分別為χ2=2.066，P=0.559和χ2=3.056，P=0.383）。

表1 術后2組患者不良反應情況的比較［n（%）］

3 討論

甲狀腺手術患者術中頸過伸的手術體位，常使穿過頸椎橫突孔的椎動脈受到壓迫，椎動脈受壓或發(fā)生痙攣而使血流受阻，導致腦組織缺血，從而使患者術后出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等腦缺血癥狀［2］，外科醫(yī)生稱其為“頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征”或“甲狀腺手術體位綜合征”。研究［3］報道其發(fā)生率約為44.6%，并且該癥狀發(fā)生的比例及輕重隨頸過伸體位持續(xù)時間延長而增加［4］。術前體位訓練的初衷是使局麻手術的清醒患者能夠適應術中體位，通過采取3～7 d的術前體位訓練來增加患者對頸過伸體位的耐受性。而經過長時間的臨床應用，近年很多文獻證實該方法的確能夠在全身麻醉手術中起到減輕頸過伸體位手術的患者術后頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀的作用。

隨著觀念不斷更新，目前國內越來越多的研究［5］證實，對甲狀腺手術患者術中采用體位墊或行改良體位的方式可以較好的降低患者術后惡心、嘔吐等不適癥狀。王秀宇等［6］通過對椎動脈血流動力學指標進行檢測，證實甲狀腺手術過程中采用個性化頸過伸位可改善椎動脈血流動力學變化，從而有效降低甲狀腺手術體位綜合征的發(fā)生率。通過閱讀大量文獻并結合臨床觀察發(fā)現，減輕頸過伸手術體位造成的術后頭痛、惡心、嘔吐等不適癥狀的最直接方法，主要在于改善術中體位或者縮短頸過伸體位持續(xù)的時長。在頸過伸體位持續(xù)時長無法依靠護理手段較好干預的情況下，本研究將護理重點放在改善術中體位保護的方法上，以期在保證相同效果的基礎上取代術前體位訓練，達到縮短患者圍術期的目的。

本研究中所有患者在術中均用U型枕墊于頸部，避免了由于過伸頸椎的生理性彎曲處于騰空狀態(tài)，并減輕頭頸部過度牽拉造成的頭頸部靜脈回流受阻及周圍肌群過度疲勞，手術結束后均給予托烷司瓊預防術后惡心、嘔吐。在相同條件下，本研究將做術前體位訓練的患者與未做術前體位訓練的患者進行比較，發(fā)現無論患者術前是否做體位訓練，通過有效的術中體位保護，2組患者術后頭痛及惡心、嘔吐的發(fā)生率和嚴重程度均未見明顯差異。

在獲得相同效果的前提下，A組護士需要對進行術前體位訓練的患者時刻督促和指導，保證其體位訓練的有效性，既影響了患者術前生活質量，也增加了護士的工作量。A組護患雙方在術前均做了大量的體位訓練工作，但甲狀腺手術體位綜合征的發(fā)生率與B組并無統(tǒng)計學差異。而B組患者由于術前無需特殊準備和訓練，沒有相關的心理壓力，在縮短了圍術期、減少了相關經濟支出的同時，得到了更好的治療體驗。

隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，近年來大多數甲狀腺手術均采用全身麻醉方式進行，以往為了增加局麻清醒患者術中對頸過伸體位的耐受力為目的而做的術前體位訓練，越來越制約了臨床縮短圍術期、開展快速康復的需要。尋找一種簡單、易行、有切實效果的方法代替甲狀腺手術術前體位訓練，成為臨床迫切需要解決的問題。在快速康復理念盛行的今天，為了縮短患者術前準備時間同時不影響術后恢復效果，可能對需要較長時間準備的術前體位訓練進行取舍。本研究結果顯示，有效的術中體位保護與同等條件下進行術前體位訓練相比，在減少體位綜合征的發(fā)生、促進術后恢復方面可以達到相似的效果。而在縮短圍術期方面，單純采取有效的術中體位保護更有優(yōu)勢。