蔡恒，劉文靜，馮天達，劉云會

（中國醫(yī)科大學 1.附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽 110004；2.附屬第一醫(yī)院干診神經(jīng)內(nèi)科，沈陽 110001）

垂體轉移瘤在臨床上罕見，發(fā)病率僅占鞍區(qū)腫瘤的1.0%～3.6%［1］，是指顱外腫瘤轉移到垂體區(qū)域的一類腫瘤，常見的部位涵蓋蝶鞍區(qū)和鞍上區(qū)，包括垂體實質組織、垂體柄、鞍隔膜以及周圍硬腦膜、蛛網(wǎng)膜等結構。垂體轉移瘤原發(fā)病灶組織類型多為乳腺癌、肺癌、腎細胞癌、前列腺癌等［2］。由于垂體轉移瘤在臨床癥狀以及影像學表現(xiàn)與常見的垂體腺瘤無顯著差別，故臨床診斷困難，治療不規(guī)范。本文通過回顧性分析中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科2014年和2017年收治的2例垂體轉移瘤患者的臨床資料，探討垂體轉移瘤的臨床特點以及治療策略。

1 臨床資料

1.1 病例1

患者，女，57歲，以“視物模糊1年、陣發(fā)性頭痛1個月”入院?；颊呷橄侔└涡g后16年，經(jīng)過完整、規(guī)范的放化療。 1年前無明顯誘因出現(xiàn)視物模糊，無頭暈及惡心嘔吐，患者未在意，未到醫(yī)院做進一步檢查治療。1個月前患者自覺頭痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性，清晨時癥狀加重，口服止痛藥物緩解。眼科檢查發(fā)現(xiàn)有視野缺損，雙顳側偏盲。內(nèi)分泌功能檢查發(fā)現(xiàn)高泌乳素血癥（表1）。垂體MRI成像（圖1）顯示：垂體左側可見小圓形長T1信號結節(jié)，直徑約7 mm，增強掃描可見弱強化改變，垂體柄顯示良好，視交叉輕度受壓。

通過神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路成功完成腫瘤全切除。在手術過程中，腫瘤外觀粉白色，質較韌，血供豐富，邊界不清，與鞍底硬膜、垂體柄粘連緊，仔細分離后全切腫瘤組織。組織病理學分析（圖2）顯示，瘤細胞巢片狀，大小一致。免疫組織化學證實乳腺癌相關標志物ER（+）、PR（+）、GCDFP-15（+）；腫瘤增殖指標Ki-67（+20%）提示腫瘤高度增殖活性；CK（+）提示腫瘤為上皮來源；CgA（-）和Syn（局灶+）提示非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。

術后患者視野缺損較術前明顯改善，內(nèi)分泌功能檢查發(fā)現(xiàn)血泌乳素較術前顯著下降。術后隨訪1年，患者行垂體MRI增強掃描（圖1）復查，未見腫瘤復發(fā)。

1.2 病例2

患者，男，53歲，以“頭痛伴頭暈1個月，右眼瞼上抬不能4 d”入院?；颊呒韧鶡o腫瘤病史，于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，右額部劇烈持續(xù)脹痛，伴頭暈、惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，嘔吐非噴射性。夜間疼痛加劇，自服止痛藥，頭痛及惡心較前未見明顯好轉。20 d前出現(xiàn)視物重影，4 d前無明顯誘因出現(xiàn)右眼瞼不能上抬。眼科檢查發(fā)現(xiàn)視野缺損，雙顳側偏盲，視力下降。內(nèi)分泌功能檢查發(fā)現(xiàn)高泌乳素血癥，生長激素高于正常（表1）。垂體MRI成像（圖3）顯示：蝶鞍凹陷，鞍區(qū)軟組織腫塊影，呈等T1信號改變，垂體受壓，垂體柄向左移，視交叉未見異常，病灶侵及海綿竇，包繞雙側頸內(nèi)動脈，累及斜坡，斜坡骨質破壞。增強掃描腫塊明顯較均勻強化。另外左側顳極腦外可見等T1信號腫塊影，寬基底與腦膜相連，大小約為2.7 cm×2.0 cm，信號欠均勻，增強可見明顯不均勻強化，其內(nèi)可見弱強化灶，鄰近腦膜強化。

表1 2例患者垂體相關激素指標

圖1 病例1術前和術后鞍區(qū)MRI增強掃描結果

圖2 2例患者手術切除腫物HE染色結果 ×100

采用左側翼點入路大腦開顱，成功完成腫瘤全切除。在手術過程中，腫瘤外觀粉紅色，質軟，血供豐富，其內(nèi)可見陳舊凝血塊。腫瘤邊界不清，與鞍底硬膜、垂體柄粘連緊，仔細分離后全切腫瘤組織。隨后切除左側顳極硬膜外腫瘤組織，病變形態(tài)與垂體腫物一致。組織病理學分析（圖2）顯示，瘤細胞巢片狀，細胞異型明顯。免疫組織化學證實肝細胞癌標志物Hepatocyte（+），AFP（+），CEA（局 灶+）；Syn（-）、GFAP（-）提示非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；其余標志物：CK（+），EMA（-），Vimentin（-），PSA（-）。肝臟超聲提示：右葉見6.5 cm×5.7 cm實體性腫物，邊界模糊，內(nèi)呈不均質略高回聲。右葉另見多發(fā)小結節(jié)，內(nèi)呈略高回聲。肝臟增強CT提示肝S8段占位，考慮肝癌伴壞死，周圍多發(fā)衛(wèi)星灶，肝右靜脈受侵。

術后患者轉入腫瘤科行進一步治療。隨訪6個月，患者因腫瘤多發(fā)轉移、惡病質等腫瘤并發(fā)癥死亡。

2 結果

本組病例1原發(fā)病灶在乳腺，乳腺癌根治術后16年，規(guī)范進行放化療，無其他部位轉移；本次全切腫瘤，術后患者臨床癥狀顯著緩解；隨訪1年，患者無癥狀存活。病例2原發(fā)病灶在肝臟，屬于腫瘤晚期，多發(fā)轉移；本次由于病變病灶侵及海綿竇、雙側頸內(nèi)動脈等顱內(nèi)重要結構，腫瘤近全切除，患者術后出現(xiàn)一過性尿崩；術后根據(jù)病理結果對患者行放療和化療，但患者很快出現(xiàn)晚期腫瘤并發(fā)癥；隨訪6個月，患者死亡。

3 討論

顱內(nèi)轉移是腫瘤轉移的途徑之一，但惡性腫瘤轉移到蝶鞍區(qū)和鞍上區(qū)非常罕見。目前報道的病例大多為尸檢標本，臨床診斷標本非常罕見。其原因一是可能由于垂體轉移往往提示腫瘤多發(fā)轉移，患者已進入終末階段，隨訪缺失；二是垂體轉移瘤在影像學和臨床癥狀上與垂體良性腫瘤難以鑒別，易誤診。

圖3 病例2術前鞍區(qū)MRI增強掃描結果

1857年BENJAMIN首次在尸檢病例中報道了1例黑色素瘤的垂體轉移［3］。關于垂體轉移瘤的原發(fā)腫瘤部位，目前報道的有乳腺癌［2］、肺小細胞癌［4］、腎細胞癌［5-6］、各類甲狀腺癌［7-8］、肝細胞癌［9］等。其中乳腺癌和肺癌的垂體轉移最常見［10］。在21世紀之前，共報道垂體轉移瘤臨床診斷病例30例［3，11-12］。隨著診斷水平的提升和神經(jīng)內(nèi)鏡技術的應用，國內(nèi)外報道的垂體轉移瘤病例在近10年明顯增多。

筆者在PubMed上檢索2008年1月至2018年8月報道的垂體轉移瘤病例。采用關鍵詞“垂體轉移瘤”檢索到118篇參考文獻（除外綜述、系統(tǒng)評價、數(shù)據(jù)分析類文獻）。排除69篇來自動物研究或原發(fā)性垂體腫瘤的研究，本文對49篇文獻進行文獻復習。這些文獻共報道78例完整的臨床診斷病例。本文報道了1例乳腺癌垂體轉移臨床診斷病例（病例1）和1例肝細胞癌垂體轉移臨床診斷病例（病例2）。乳腺癌垂體轉移瘤一般多伴發(fā)全身其他部位的多發(fā)轉移，見于浸潤性乳腺癌姑息治療的患者，或者已發(fā)生全身轉移的浸潤性乳腺癌患者。但本組病例1在乳腺癌根治術后經(jīng)過完整而規(guī)范的放化療，隨訪16年才出現(xiàn)垂體轉移，較為罕見；病例2由于屬于晚期，伴多發(fā)轉移，術后生存期6個月。以上結果提示惡性腫瘤規(guī)范治療和隨訪的重要性。

垂體轉移瘤患者很多臨床無明顯癥狀，最常見尿崩癥，多由于腫瘤侵及垂體柄所致。垂體后葉由垂體門脈系統(tǒng)直接供血，而且垂體后葉與顱底硬膜接觸廣泛，故轉移瘤常常侵襲垂體后葉和垂體柄。本組病例2出現(xiàn)的尿崩癥也是一個顯著的臨床癥狀，這也提示轉移瘤出現(xiàn)的經(jīng)過血行轉移至垂體后葉，是垂體轉移的主要途徑。其他主要臨床癥狀包括視力下降和視野缺損、顱高壓癥狀（包括頭痛、惡心和嘔吐）、垂體功能減退或紊亂、顱神經(jīng)麻痹等。視力下降和視野缺損是由于腫瘤壓迫視神經(jīng)或視交叉所致，大多數(shù)轉移瘤累及垂體后葉，由于其快速增長，導致頭痛癥狀較良性垂體腺瘤患者常見。本組病例2表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹，可能繼發(fā)于腫瘤對海綿竇的侵入或繼發(fā)于三腦室壓迫引起的腦積水，進而引起對動眼神經(jīng)的壓迫。垂體轉移瘤患者垂體相關激素水平多在正常范圍。而本組2例患者都出現(xiàn)垂體功能紊亂，病例1表現(xiàn)為高泌乳素血癥，病例2表現(xiàn)為生長激素高于正常。這些臨床癥狀和化驗指標容易誤導醫(yī)生診斷為常見的功能性垂體腺瘤，這也是垂體轉移瘤的診斷難點之一。

關于乳腺癌垂體轉移的臨床診斷，需要結合患者病史以及分子病理診斷結果。原發(fā)腫瘤標志物是術后免疫組化的重點監(jiān)測指標，如乳腺癌相關標志物ER（+）、PR（+）、GCDFP-15（+），肝細胞癌相關標記物AFP等。另外，腫瘤增殖指標Ki-67（+20%）提示腫瘤高度增殖活性和低分化原發(fā)腫瘤，也是反映患者預后的一個獨立指標；CK（+）示腫瘤為上皮來源；CgA和Syn往往陰性，提示非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，往往用于排除垂體原發(fā)腫瘤診斷。

垂體轉移瘤的治療以外科手術治療為主，結合立體定向放療和化療。通常垂體轉移患者體內(nèi)腫瘤已廣泛轉移，多見多個部位轉移，尤其是骨轉移［13］。本組病例2多發(fā)轉移，包括骨、肺、肝和淋巴結等。很多患者一般情況差，往往選擇姑息治療，但外科手術全切腫瘤是良好預后的必需條件。由于垂體轉移患者往往屬于終末期患者，隨訪資料缺乏。BRANCH等［14］報道14例垂體轉移瘤患者，平均生存時間為22個月。本組2例患者均進行隨訪，1例目前無病生存，1例隨訪6個月后死亡。

綜上所述，垂體轉移癌是顱內(nèi)罕見病變，影像學表現(xiàn)多變且無典型特征，應結合患者病史、臨床表現(xiàn)、分子病理學結果、術前其他系統(tǒng)篩查等綜合分析，并請多學科會診，以最大限度降低誤診率。同時應強調惡性腫瘤術后隨訪的重要性，以及腫瘤的個體化治療。